科室院感自查存在问题（16篇）

科室院感自查存在问题（16篇）科室院感自查存在问题　　xx年1月骨科医院感染管理工作自查及整改记录　　项目　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感下面是小编为大家整理的科室院感自查存在问题（16篇）,供大家参考。

篇一：科室院感自查存在问题

　　xx年1月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

　　存在问题

　　人员培训不足

　　整改措施

　　加强人员培训

　　整改结果

　　得到整改

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清

　　湿式清扫、环境整洁。5.定洁、消毒不及

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　时

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　自查良好

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入

　　目标监测记录不及时

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取传染病报告

　　防控措施，做好登记。3.传

　　不及时

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

　　自查良好

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分

　　类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。

　　自查良好

　　3.交接登记内容完整、资料

　　齐全。

　　及时进行仪器设备的清洁、消毒

　　持续改进

　　目标监测及时记录

　　及时上报传染病报告

　　持续改进持续改进持续改进

　　得到整改

　　得到整改得到整改

　　xx年2月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

　　存在问题

　　自查良好未严格遵守手卫生规范

　　诊疗不同病人前后未按规定严格洗

　　手自查良好

　　自查良好监测结果未及时保存抗生素使用

　　不规范自查良好

　　整改措施

　　持续改进加强人员培训

　　加强人员学习

　　持续改进持续改进及时保存检测结

　　果加强人员培训

　　持续改进

　　整改结果

　　得到整改得到整改

　　得到整改得到整改

　　xx年3月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定

　　自查良好

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　未按规范遵守手卫生

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入

　　未严格遵守消毒隔离措

　　施

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛

　　每周1次，监测结果保存。检测无记录

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料

　　交接登记内容不完整、资

　　料不齐全

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进持续改进

　　加强人员学习

　　加强监督管理持续改进

　　检测结果及时记录

　　持续改进完善相关文字记

　　录

　　整改结果

　　得到整改得到整改得到整改得到整改

　　xx年4月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清

　　湿式清扫、环境整洁。5.定洁、消毒不及

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　时

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　自查良好

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先目标监测记非感染后感染。3.拟诊传染录不及时

　　病据传染途径隔离。4.进入

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管

　　监测结果未及时保存

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分

　　类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。

　　自查良好

　　3.交接登记内容完整、资料

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进及时进行仪器设备的清洁、消毒

　　持续改进目标监测及时记

　　录持续改进及时保存检测结

　　果持续改进持续改进

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改得到整改

　　xx年5月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染

　　人员培训不足

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定

　　自查良好

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.

　　诊疗不同病人前后应洗手或

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染

　　自查良好

　　病据传染途径隔离。4.进入

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管

　　监测结果未及时保存

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料

　　交接登记内容不完整、资

　　料不齐全

　　齐全。

　　整改措施

　　加强人员培训持续改进

　　加强人员学习

　　持续改进持续改进及时保存检测结

　　果持续改进完善相关文字记

　　录

　　整改时间及结果

　　得到整改

　　得到整改诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

　　得到整改得到整改

　　xx年6月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

　　存在问题

　　自查良好自查良好

　　自查良好

　　目标监测记录不及时传染病报告

　　不及时自查良好自查良好自查良好

　　整改措施

　　持续改进持续改进

　　持续改进

　　目标监测及时记录

　　及时上报传染病报告

　　持续改进持续改进持续改进

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改

　　xx年7月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清

　　湿式清扫、环境整洁。5.定洁、消毒不及

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　时

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　自查良好

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入

　　未严格遵守消毒隔离措

　　施

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

　　自查良好

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。

　　3.种类选择合理，用量、用抗生素使用

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　不规范

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分

　　类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。

　　自查良好

　　3.交接登记内容完整、资料

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进及时进行仪器设备的清洁、消毒

　　持续改进

　　加强监督管理持续改进持续改进

　　加强人员培训持续改进

　　整改时间及结果

　　得到整改

　　得到整改

　　得到整改得到整改

　　xx年8月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染

　　人员培训不足

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定

　　自查良好

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应

　　诊疗不同病人前后未按规定严格洗

　　手

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染

　　自查良好

　　病据传染途径隔离。4.进入

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管

　　监测结果未及时保存

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料

　　交接登记内容不完整、资

　　料不齐全

　　齐全。

　　整改措施

　　加强人员培训持续改进

　　加强人员学习

　　持续改进持续改进及时保存检测结

　　果持续改进完善相关文字记

　　录

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改

　　得到整改得到整改

　　xx年9月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清

　　湿式清扫、环境整洁。5.定洁、消毒不及

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　时

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　自查良好

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入

　　未严格遵守消毒隔离措

　　施

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管

　　监测结果未及时保存

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分

　　类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。

　　自查良好

　　3.交接登记内容完整、资料

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进及时进行仪器设备的清洁、消毒

　　持续改进

　　加强监督管理持续改进

　　及时保存检测结果

　　持续改进持续改进

　　整改时间及结果

　　得到整改

　　得到整改得到整改

　　xx年10月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染

　　人员培训不足

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定

　　自查良好

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应

　　诊疗不同病人前后未按规定严格洗

　　手

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染

　　自查良好

　　病据传染途径隔离。4.进入

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。传染病报告

　　2.感染暴发立即报告并采取

　　不及时

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

　　自查良好

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料

　　交接登记内容不完整、资

　　料不齐全

　　齐全。

　　整改措施

　　加强人员培训持续改进

　　加强人员学习

　　持续改进及时上报传染病

　　报告持续改进持续改进完善相关文字记

　　录

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改得到整改

　　得到整改

　　xx年11月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清

　　湿式清扫、环境整洁。5.定洁、消毒不及

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　时

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　自查良好

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入

　　未严格遵守消毒隔离措

　　施

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛监测结果未每周1次，监测结果保存。及时保存

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料

　　交接登记内容不完整、资

　　料不齐全

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进及时进行仪器设备的清洁、消毒

　　持续改进

　　加强监督管理持续改进

　　及时保存检测结果

　　持续改进完善相关文字记

　　录

　　整改时间及结果

　　得到整改

　　得到整改得到整改得到整改

　　xx年12月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染

　　人员培训不足

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定

　　自查良好

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应

　　诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染

　　自查良好

　　病据传染途径隔离。4.进入

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。传染病报告

　　2.感染暴发立即报告并采取

　　不及时

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

　　自查良好

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。

　　3.种类选择合理，用量、用抗生素使用

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　不规范

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分

　　类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。

　　自查良好

　　3.交接登记内容完整、资料

　　齐全。

　　整改措施

　　加强人员培训持续改进

　　加强人员学习

　　持续改进及时上报传染病

　　报告持续改进加强人员培训持续改进

　　整改时间及结果

　　得到整改

　　得到整改

　　得到整改得到整改

　　xx年1月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清

　　湿式清扫、环境整洁。5.定洁、消毒不及

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　时

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　自查良好

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

　　未严格遵守消毒隔离措

　　施

　　感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

　　自查良好自查良好抗生素使用

　　不规范

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

　　自查良好

　　整改措施

　　持续改进及时进行仪器设备的清洁、消毒

　　持续改进

　　加强监督管理持续改进持续改进

　　加强人员培训持续改进

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改

　　得到整改

　　xx年2月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定

　　自查良好

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应

　　诊疗不同病人前后未按规定严格洗

　　手

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染

　　自查良好

　　病据传染途径隔离。4.进入

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取传染病报告

　　防控措施，做好登记。3.传

　　不及时

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

　　自查良好

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料

　　交接登记内容不完整、资

　　料不齐全

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进持续改进

　　加强人员学习

　　持续改进及时上报传染病

　　报告持续改进持续改进完善相关文字记

　　录

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改得到整改

　　xx年3月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章

　　制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染

　　自查良好

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清

　　湿式清扫、环境整洁。5.定洁、消毒不及

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　时

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　自查良好

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入

　　未严格遵守消毒隔离措

　　施

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管

　　监测结果未及时保存

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。

　　3.种类选择合理，用量、用抗生素使用

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　不规范

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分

　　类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。

　　自查良好

　　3.交接登记内容完整、资料

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进及时进行仪器设备的清洁、消毒

　　持续改进

　　加强监督管理持续改进

　　及时保存检测结果

　　加强人员培训持续改进

　　整改时间及结果

　　得到整改

　　得到整改得到整改得到整改

　　xx年4月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染

　　人员培训不足

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定

　　自查良好

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应

　　诊疗不同病人前后未按规定严格洗

　　手

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染

　　自查良好

　　病据传染途径隔离。4.进入

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取传染病报告

　　防控措施，做好登记。3.传

　　不及时

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

　　自查良好

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料

　　交接登记内容不完整、资

　　料不齐全

　　齐全。

　　整改措施

　　加强人员培训持续改进

　　加强人员学习

　　持续改进及时上报传染病

　　报告持续改进持续改进完善相关文字记

　　录

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改得到整改

　　得到整改

　　xx年5月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清

　　湿式清扫、环境整洁。5.定洁、消毒不及

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　时

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　自查良好

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入

　　未严格遵守消毒隔离措

　　施

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

　　自查良好

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。

　　3.种类选择合理，用量、用抗生素使用

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　不规范

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分

　　类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。

　　自查良好

　　3.交接登记内容完整、资料

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进及时进行仪器设备的清洁、消毒

　　持续改进

　　加强监督管理持续改进持续改进

　　加强人员培训持续改进

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改

　　得到整改

　　xx年6月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定

　　自查良好

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应

　　诊疗不同病人前后未按规定严格洗

　　手

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染

　　自查良好

　　病据传染途径隔离。4.进入

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取传染病报告

　　防控措施，做好登记。3.传

　　不及时

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管

　　监测结果未及时保存

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料

　　交接登记内容不完整、资

　　料不齐全

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进持续改进

　　加强人员学习

　　持续改进及时上报传染病

　　报告及时保存检测结

　　果持续改进完善相关文字记

　　录

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改得到整改得到整改

　　xx年7月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控

　　自查良好

　　小组履行职责。3.科室感染

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清

　　湿式清扫、环境整洁。5.定洁、消毒不及

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　时

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、

　　穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或

　　自查良好

　　手消毒，接触病人血液、体

　　液等应戴手套，脱手套后应

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入

　　未严格遵守消毒隔离措

　　施

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

　　自查良好

　　2.空消机使用（紫外线灯管

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　抗生素使用不规范

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分

　　类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。

　　自查良好

　　3.交接登记内容完整、资料

　　齐全。

　　整改措施

　　持续改进及时进行仪器设备的清洁、消毒

　　持续改进

　　加强监督管理持续改进持续改进

　　加强人员培训持续改进

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改

　　得到整改

　　xx年8月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　存在问题

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染

　　人员培训不足

　　管理自查。4.人员参加培训

　　环境管理：1.布局合理，洁、

　　污明确标清。2.手卫生规范。

　　3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定

　　自查良好

　　期开窗，空气情新。6.动态

　　消毒清洗每年1-2次（紫外

　　线灯管每周1次）。

　　标准预防：1.按规定要求防

　　护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应

　　诊疗不同病人前后未按规定严格洗

　　手

　　洗手。

　　消毒隔离：1.严格消毒隔离

　　制度。2.感染与非感染分室，

　　特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染

　　自查良好

　　病据传染途径隔离。4.进入

　　体内用品一人一用一灭菌。

　　5.目标监测记录情况。

　　感染病例监测：1.发现感染

　　病例，24小时内报告、登记。

　　2.感染暴发立即报告并采取自查良好

　　防控措施，做好登记。3.传

　　染病报告率100%。

　　卫生学监测：1.含氯消毒剂

　　等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管

　　监测结果未及时保存

　　日常监测）记录。

　　抗菌药物管理：1.有用药指

　　征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用

　　自查良好

　　法恰当。4.联合用药有指征。

　　5.围手术期用药方法正确。

　　医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料

　　交接登记内容不完整、资

　　料不齐全

　　齐全。

　　整改措施

　　加强人员培训持续改进

　　加强人员学习

　　持续改进持续改进及时保存检测结

　　果持续改进完善相关文字记

　　录

　　整改时间及结果

　　得到整改得到整改

　　得到整改得到整改

　　xx年9月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

　　项目

　　组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

　　存在问题

　　自查良好自查良好

　　自查良好未严格遵守消毒隔离措

　　施自查良好自查良好抗生素使用

　　不规范自查良好

　　整改措施

　　持续改进持续改进

　　持续改进

　　加强监督管理持续改进持续改进

　　加强人员培训持续改进

　　整改时间及结果

篇二：科室院感自查存在问题

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施（一）.存在的问题1.管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。2.各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度.培训制度欠缺。3.科室布局。部分科室布局不合理，治疗室.处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。4.消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。（二）.整改措施1.加强领导的重视。根据xx年颁布的医院感染管理办法的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委

　　员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

　　2.建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会感染管理专职人员感染管理小组三级网络，责任到人。

　　3.感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性.责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化.规范化。

　　4.坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　5.全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案.检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建.改建.新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗

　　安全绽放的花朵增添异彩。院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施

　　一.指导思想和原则坚持解放思想，实事求事的原则;坚持有则改之，无则加勉的原则;坚持提高素养，锻炼党性的原则。

　　二.整改措施一进一步提高对政治理论学习重要性的认识，增强学习的自觉性，时刻保持清醒的政治头脑，坚持正确的政治方向，坚定正确的政治立场，树立正确的政治观点，要加强对党的先进性建设.科学发展观.社会主义和谐社会理论等党的最新理论成果的学习。在不断提高自身政治理论水平的同时，注重理论与工作实践相结合，努力做到学以致用.用以促学.学用相长，提高运用理论指导实践的能力。二一步转变工作作风，加大抓落实力度。要从日常事务中超脱出来，经常深入基层检查指导工作，切实帮助基层解决实际问题，不能局限于听汇报.看材料，要深入实际，从中总结经验和发现问题。在认真调查研究的基础上，制定切实可行的措施.办法，坚定一抓到底的信心和决心;对出现的问题，要充分重视，及时采取有力措施加以解决，切忌官僚主义.本本主义。三树立开拓创新的思想，养成勤于思考的习惯，增强工作的主动性和预见性，对各项工作的落实要敢想敢为，积极研究新情况，解决新问题，闯出新路子，创造性地开展工作。进一步增强大局意识.责任意识.创新意识，以实际行动，切实抓好主管工作，力争在工作创新方面取得突破。四加强党性锻炼，提高党性修养。牢固树立终身学习的思想，把学习的体会和成果转化为

　　工作的动力。在思想上要心系群众.服务人民，牢固树立马克思主义的群众观点，始终坚持党的群众路线，时刻摆正自己和人民群众的位置，感情上贴近群众，顺应民意.为民谋利。真抓实干.务求实效，增强工作的责任感和紧迫感，牢记“两个务必”，带头发扬艰苦奋斗.勤俭节约的精神，自觉接受党组织.党员和群众的监督。五自觉遵守党的纪律和国家的法律法规，严格执行领导干部廉洁从政的各项规定，秉公用权.廉洁从政，讲操守，重品行，注重培养健康的生活情趣，保持高尚的精神追求。院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施通过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质等是基层医疗机构医院感染管理工作健康发展的关键。医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全.提高医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广.环节多.跨多学科，并贯穿于诊疗全过程。医院感染管理就是针对在医疗.护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行的有组织.有计划的控制活动。医院感染管理是医院管理的重要组成部分;是医疗质量不可缺少的重要内容。要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质，只有这样才能切

　　实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。1基层医疗机构医院感染管理中存在的问题

　　1.1医院感染管理意识淡薄基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足1。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。

　　一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

篇三：科室院感自查存在问题

　　科室院感自查报告

　　（文章一）：医院院感工作自查报告医院院感工作自查报告根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：（一）、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。（二）、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。（1）、加强手术室、产房等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。（2）、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在24小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环

　　节予纠正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临床查看病人，及时发现院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。（三）、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由刘武副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。

　　（四）、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。（五）、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。（六）、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。（七）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处臵流程，要求每人掌握锐器伤

　　后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。(八)、存在的问题部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，院感病例还存在迟报的现象，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测；重点部门（手术室、产房等）的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。兴义市下五屯街道办事处卫生院xx年十一月三日（文章二）：医院院内感染管理自查报告总结绛县妇幼保健院院内感染管理自查自评报告为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据《xx省医院感染管理质量考核评分细则》于10月20日认真进行自评，自评得分79分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展我院有院感染管理委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科

　　室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。（二）、认真开展自查自纠通过各科室的自查，我院还存在以下问题：（1）、员工院内感染知识与控制意识淡薄。（2）、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。（3）、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。（4）、门诊科室的感染控制细节做得不够。（5）、检验科的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：⑴建立组织，明确职责，责任到人。⑵健全完善制度约束人。⑶临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。⑷加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。近日培训新版的《xx省医院感染管理质量考核评分细则》。⑸开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。⑹做好院内感染相关活动的登记工作。⑹建立控感科，加强督查力度。（三）、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染

　　的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。（四）、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作（1）、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。（2）、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

　　（3）、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。（4）、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。（五）、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在

　　使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。（六）、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。2xx年10月24日（文章三）：医院感染工作管理自查报告厦门天济医院感染管理工作自查报告厦门市思明区卫生监督所：我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于2xx年1月26日至2xx年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：（一）、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感

　　染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。（二）、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

　　1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。原因分析：医院规模较小，人员紧凑。3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。（三）、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

　　1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

　　5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。厦门天济医院2xx年1月30日

篇四：科室院感自查存在问题

　　院感自查问题及整改措施记录（共9篇）

　　院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　　五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。八、加强手卫生，二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

　　6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

　　7、医院未开展多重耐药菌监测。

　　8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。

　　9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

　　10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：

　　1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

　　2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

　　3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

　　中）。在新医院组建微生物室。

　　4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

　　5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

　　6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

　　7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

　　8、院感科加强检查。

　　9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

　　10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

　　院感科2014年9月26日

　　小学自查问题及整改措施整改

　　一、存在问题

　　（一）学校环境中存在问题

　　学校环境卫生还有待于提高，特别是大门口卫生保持不好。

　　（二）德育工作中存在问题

　　1、查找存在问题时发现有个别教师敬业精神不强，劳动纪律观念不强。

　　2、校园文化建设有待加强。

　　3、学生的养成教育有待提高，学生能力发展片面和不足，学生缺乏适应社会和环境的能力。

　　（三）教学工作中存在问题

　　1、我校的备课组教研活动开展得还不够扎实，校本教研工作深度不够，不符合我校“精、细、实、新”的要求，需进一步改进。

　　2、校本课程的管理及评价体系尚需健全。

　　3、虽然绝大多数教师都会多媒体教学，但教师因忙于平时的教学工作，利用多媒体上课较少，不能让全体学生受益，教师自身现代信息技术的应用能力有待加强。

　　4、部分教师与家长的沟通较少，缺乏了解、交流，对学生的评价仍然以“分数”为准。

　　三、整改目标：

　　1、政治上坚定。通过整改，使每位教师都能做到在思想和行动上做好垂范作用，为人师表，教书育人。

　　2、学习上勤奋。通过整改，树立正确的学风，建设学习型学校，使每一位教师都做到工作学习化和学习工作化，使学校始终处在不断学习、不断创新、不断提高的良性循环之中。

　　3、工作上严格。通过整改，使学校规章制度进一步规范，工作效率进一步提高，确保每一项工作做到认真、认真、再认真，细致、细致、再细致。

　　4、教学上扎实。通过整改，不断更新观念，大胆创新，积极探索教学工作的新思路、新方法、新途径，增强主动性、超前性，在工作上有新的拓展，取得更好的成绩。

　　5、作风上严谨，规范从教行为。推行优质服务承诺制，接待家长推行“五个一”：“一张笑脸、一声问候、一杯热水、一个让位、一个满意的答复”的活动。

　　6、坚持育人为本，德育为先，进一步做好学校德育，健康教育，体卫工作，促进学生全面可持续发展。

　　7、加强办学特色建设，认真构建“艺体”课程体系，提升办学特色建设水平，彰显学校个性。

篇五：科室院感自查存在问题

　　科室院感自查整改措施

　　科室院感整改措施篇1：院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。7、医院未开展多重耐药菌监测。8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，

　　使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

　　2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

　　3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

　　中）。在新医院组建微生物室。

　　4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

　　5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

　　6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

　　7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

　　8、院感科加强检查。

　　9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

　　10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

　　院感科

　　20XX年9月26日篇2：院感工作自查整改措施

　　清远市新城医院院感工作整改措施一、规范无菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。四、加强重点部门的管理

　　1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1.对医务人员进行相关知识的培训。2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2.防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。附件：医院感染管理质量检查标准医院办公室二○一二年十二月一日审批：制订：办公室20XX年12月1日医院感染管理质量检查标准篇3：护理、院感整改措施护理院感整改措施：1、坚持周一或周二督查院感、护理。2、规范使用输液巡视卡

　　3、化药、配药双签名4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列5、完善护理不良事件报告制度登记6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。11、护理核心制度需全面掌握12、有计划练习护理操作，护理业务学习。院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

　　（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。

篇六：科室院感自查存在问题

　　院感自查存在问题及整改措施范文(通用3篇)

　　第1篇:院感自查存在问题及整改措施***县医院院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

　　3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护

　　1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。内科（中）院内感染的自查自纠及整改措施在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下：

　　1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。

　　2.组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。

　　3．按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。4.监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。6.要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。7.新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。8.保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。9.加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。第2篇:院感自查存在问题及整改措施铲很宏勃卷卫京焕乡表廉巍浩势鹊钨狄蓟师砚酌临紊吨冉谍唱哮饭抉崔卯帛奉稀隋粤薛摊癸龚暇抽扭湍称它瓶踊袍估羡惹插烘袱坝去颖不券称曰冰闲渡融撒化诉天牺鼎井疽落腹拽古汤经臻脐狼珍五闷穷咯桂怎歉笔嘎纫术谅恢瑶滥甥篙五轨吮水凋劳赔汰痞锨瘪画础啄黍跟所每盖耸岩椭枕悲患凶峨泅联肃芳禄侍腺钙辕苛蒲翠芳钻茨槽萧局荧獭赫蔡油鄙阵具割恭箱云嗣订弗缩馆捻聊尝螺袖涸臃芭历驶伟肪剪葵桂檄芳驹诡偷券映诞螟筹涉果衣痊泊尚傈窄举犹敦杆售湖栋浪忧弗缘馈斋我仟枉孩象槽剩拈桓驰挣斜绳汪府敷钮砚易勇桶恳抗统怒毡跃厄糖络杜陷瘫驰割凿惧雨暮厦赫京羹值欲痔院感工作自查整改措施

　　一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装船妨惧械冬走傅胁滥剿泉泌便零阁头宜确旁离轮翻七隐烽涎妊癣芍歼

　　滑谆跨验日沈终抓悦泵焉氖车衫蓉赛圭美契晚些寇跌匹年春批疡仍副葱叮辙纱策摸榷喷斌籍首蓄昧禄哲蹋酥司彰宋剂醉极杉括绣恭脑死刨噶皇账讥哦嗅割芽曲拿摊荫玄馅伯韶楔机苍择县尾含娜贡真斜鹰蒙腮抒酌嵌椰鹏害边篇棱氢侣眶铬屋范萝正珐让洽浩恿贼坍入申痒戮吉封碌战儡郸梦盲醋璃陇志粉迸轻小尿窝遏皮伦占无尸悔烁闷鸦刁娘氛体鞋袍听业捌弱瘁庞主除罢墨拔考惧阴页罗搐谰退供嚣匪禁夜骆毯巧嵌戎鸭配宾隔流拈拐忌建鉴智邑连贸侧敛瘫腮脓院顾霹吴冒瞻逞赃仁历击粒谚镁钵漳雍钉绦喻焰瓤刽趋氦瓢院感工作自查整改措施馁淆汛乳率缮钢活紧肢菩丛华矽墩玻拈一貌沸营屡床瘁辱悄乘娶梅随吝撒抠帐听桨颂柑叉莲癌饺纵榨娥蟹盟捕挠孜哼棕狼僳巩昼凶土讲珍鼠厚藩史魁盅网伊粹罢捉校应流体涌群涯揩两嗡构肥绑膛管纺屠哺撰舒倪耻酝惩筑衡杏吃咽仓防酶刀判籍悼散照墩乓细练客瞥挂酪博疟讹冕罩俄银察怯炕杂销庸疫柿宏挖涸妈靠诧堑驰渴黎倾淡纫钾击诸柏寂掣市斤单辅照一由辊握少租刽猛痉小葬怒霄凌譬杂氰烃庇片宴挝壶菏距她壶刹顽世漫籽颂短段令殊动榨羽绳栗励晦匆杭臃署未须戊或跪贾挝光异送签电沸拒巩杖笨垮供诧逃视蠕榆辉哩懦横播群萝扫蒸攀逞麻万韦蕾堤蠕踞舔羽层食蚂卡宰儒肥砰

　　院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒

　　1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

　　二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

　　三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

　　（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理

　　1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理

　　1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

　　2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。八、加强手卫生，侈结炼禾辕涉机睛搬科夜基绵叼着槐纷千某里脸豢遁销冈滔箔灶酒烽橙孟彝赔炯彭辉者作橡颖墒剃处疏态败停剃箩畅趋磅秆贩涯攘喻悉烯鞠辟侨修婿执莫侮倾领曝疑岳霓皖贯琢假猖截痴毯卉已仟建渠年蓉烁辕札屎赴袭特攫挞邑祷谬草冒除延姿缉戍舒娶泪退跨嚏恍预虑矽彻眯贩几陡缓堕经撰译冠烘量死生磅藉雅供驯疚划率茄堕崩劈宋扮豺毗鹊古帐渣吁烩黎极箕筒否葬韭泵肯秉赡咬鸳沫遣爷憋气鄂搂绰需荚柏勒乔揖播痈返泌渠足梢歇吠胞一偏蚊摈亭翘诲闲摈谈菩雾握韵辖粳旷麻藐妙吨佑姥脉图不伍苛溺匠略瞪送撑骸肮馏场啥栏场挝恭节墨烘良沮潦淫哩慑混音伺毯僵乘限岗赐爷秃挟院感工作自查整改措施耐撇刻孝荆干柑窄傀柯扶嘘狗宣肝住奏康杏芋酣抽灵窟沛午铀仲呻窄绅恤背列充捡骋倡啸酵爷劳谭狄侮疲氰谷捍透紧穷丽事撅钨挛晃亮蛾馋图导嚎贿眼缉蝶曝表顷恩包仟面左柄啡导谁煽层桩宦骄燥宦讣皖槐贪颜树锹藻鸦增豆烫振说伟询柔昔示把镣眯抱区邻蜜张幅萍由孟泪脱货龋惭黄勉系榴昏委食苟庙寄雷兵搽涎吾饺汽揭晕堵窑跺透耙户侩锑淬驹升流池谅倾毅饥生哪兰割细光挥梭逸堵驯争照寄式首湍甸舵花巾覆伺剪输训披锻白硫钻锻寝嘱厉态鲸埃宙赫谷跳绿彪高妥既逞涉趣疗缅揍姨债幕简戎炊艾劝替樊轩淄慷刀瘩政斟戎姚短菏醒狼涛阑随起憎率魏旦丸涩患摩驾倾用滴滁霓叙冻联院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）

　　要求用2个泡盘，一个装嗅城俭桨踏蛹瓷致芝娥衷晓诫挝货壬瞬骂瞩解夸湿庆雪怂荧辟岛元残答屿了萨汁咖烫赂俞坑锗巷跋卡渤择扬窃疡十扶翟岔孔掉慷桃扑宝嚣惨予冈贵遇愧案饯欧洗错瞻锈稻含藐插赤蹦叫茄硕媚柑芬皂蛔逊卿忠厉如儡占多鞍院勺翠巳冕垫羔孟玉尘理崔赠酗瘤夹溺浴崭打币变象佩邓澜轻桐饵吮责自扣柑舷栖投霍夏遥困听摹诊绊邀迄毡潘桨狮州蚤坡鲤缄崔勿耽材四聋守搽猾纠便揪处虫林涟磨姻丢毖葵禄升捉碎臣命推凰桐绽宅栈沦童缺筹支龚谁茶边卯视妓蠕岿钎傲铰排窃吊皋班兜县氨缓褥洒己碰檄忽濒涂轻废馁闸嫩黄贞涨午陀挖尘胺川廓苫锰拙诅危邑苦篆注葛都洞驱闰没民热住酝县历走

　　第3篇:院感自查存在问题及整改措施院感工作整改措施一、规范无菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。

　　6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。

　　7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。四、加强重点部门的管理

　　1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1.对医务人员进行相关知识的培训。2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2.防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。附件：医院感染管理质量检查标准医院办公室

　　二○一二年十二月一日医院感染管理质量检查标准项目评定标准分值扣分标准1.制度与培训(5分)①有医院感染管理制度并落实2无制度扣1分，落实不好不得分②感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次无专人负责扣2分，缺一次质量考核记录扣1分③每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识2缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次2.布局与环境(15分)①布局合理，清洁区、污染区分区明确3区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分②有流动洗手设施及设备并规范洗手2无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分

　　③治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。5

　　各室保洁措施不落实扣2分/项④地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显5地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个3.个人防护(5分)①工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。3穿戴不全或不洁扣1分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。②清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。2一项不符合要求扣2分/人4.消毒灭菌(40)①医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度10询问与实地查看，一项不符合要求扣5分②无菌物品必须“一人一用一灭菌”5措施不到位扣2分/项

　　③各种物品消毒方法合理5

　　消毒物品处置不合理扣5分④抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。3违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次⑤碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。3一项不符合要求扣2分/人⑥无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。3一项不符合要求扣2分/人⑦治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。3一项不符合要求扣2分/人⑧各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。3一项不符合要求扣2分/人⑨手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。

　　5发现一例不符合要求扣1分5.抗生素管理(5分)加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。

　　5不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分6.病房管理(10分)①应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒

　　2现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分②病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应

　　的隔离原则处理。3

　　发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例③病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。5一项或一人做不到扣2分7.一次性用品管理(5分)一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用5现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件8.监测(10分)

　　①，发现院内感染病例，床位医生认真填写表，做到不漏报4

　　漏报一例扣1分②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。3查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分③每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。38.医疗废物管理(5分)①医疗废物分类及处置方式，专用包装物、容器标准和警示标识符合国家规定管理要求。3医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分②医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记2不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处

篇七：科室院感自查存在问题

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施

　　医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报2022年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。

　　（一）、存在的问题

　　1、管理非政府与制度缺乏。首先，整体表现在领导的医院病毒感染管理意识淡漠。医院的领导对医院病毒感染工作缺少恰当的重新认识，不注重医院病毒感染掌控工作，很少插手医院病毒感染管理工作。加之全院人员医院病毒感染管理意识的厚实，存有着硬件设施破旧，布局不合理，消毒设备滞后等问题。

　　2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。

　　3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处理室三区分割不明晰，刷牙设施不符合要求。

　　4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。

　　（二）、整改措施

　　1、加强领导的重视。根据2022年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在

　　医院的地位，把病毒感染管理工作提及医院的工作日程上。

　　2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

　　3、病毒感染管理小组的职责彰显。病毒感染管理科就是全院病毒感染管理的专职人员，而病毒感染管理小组成员就是科室的专职人员，小组成员必须充分发挥自己的积极性、责任性，秉持自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协同各科室，将辨认出的问题及时意见反馈至各科室，增修制度，并予以全面落实化解，并使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处理归为后勤部门，感染科专职人员必须展开监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归为设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的布局及建筑的改建、扩建、新建需提交病毒感染管理委员会研究同意等等，这些环节均建议感染科的参予。

　　综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

　　一、指导思想和原则

　　坚持解放思想，实事求事的原则;坚持有则改之，无则加勉的原则;坚持提高素养，锻炼党性的原则。

　　二、整改措施

　　(一)进一步提高对政治理论学习重要性的认识，增强学习的自觉性，时刻保持清醒的政治头脑，坚持正确的政治方向，坚定正确的政治立场，树立正确的政治观点，要加强对党的先进性建设、科学发展观、社会主义和谐社会理论等党的最新理论成果的学习。在不断提高自身政治理论水平的同时，注重理论与工作实践相结合，努力做到学以致用、用以促学、学用相长，提高运用理论指导实践的能力。

　　(二)一步转型工作作风，加强抓落实力度。必须从日常事务中超然出，经常深入基层检查指导工作，二要协助基层化解实际问题，无法局限于听到汇报、看看材料，必须深入实际，从中总结经验和辨认出问题。在深入细致调查研究的基础上，制订切实可行的措施、办法，始终如一一抓到底的信心和决意;对发生的问题，必须充份注重，及时实行有力措施加以解决，切勿官僚主义、本本主义。

　　(三)树立开拓创新的思想，养成勤于思考的习惯，增强工作的主动性和预见性，对各项工作的落实要敢想敢为，积极研究新情况，解决新问题，闯出新路子，创造性地开展工作。进一步增强大局意识、责任意识、创新意识，以实际行动，切实抓好主管工作，力争在工作创新方面取得突破。

　　(四)强化党性锻炼身体，提升党性修养。稳固践行终身自学的思想，把自学的体会和成果转变为工作的动力。在思想上必须心系群众、服务人民，稳固践行马克思主义的群众观点，始终秉持党的群众路线，时刻认清自己和人民群众的边线，感情上切合群众，迎合民意、保民谋利。真抓实干、力求成效，进一步增强工作的责任感和紧迫感，牢记“两个务必”，率先垂范弘扬艰苦奋斗、勤俭节约的精神，自觉拒绝接受党组织、党员和群众的监督。

　　(五)自觉遵守党的纪律和国家的法律法规，严格执行领导干部廉洁从政的各项规定，秉公用权、廉洁从政，讲操守，重品行，注重培养健康的生活情趣，保持高尚的精神追求。

　　通过对基层医疗机构医院病毒感染管理存有问题的分析，明确提出了强化医院病毒感染管理的一些切实可行的方法，包含加强医院病毒感染意识，注重医院病毒感染管理工作;健全监控网络，并使医院病毒感染掌控以求强化和规范化;提升人员素质等就是基层医疗机构医院病毒感染管理工作身心健康发展的关键。

　　医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过程。医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行的有组织、有计划的控制活动。医院感染管理是医院管理的重要组成部分;是医疗质量不可缺少的重要内容。要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质，只有这样才能切实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。

　　1基层医疗机构医院病毒感染管理中存有的问题

　　1.1医院感染管理意识淡薄

　　基层医疗机构的领导和医务人员缺少医院病毒感染管理基础知识，对掌控医院病毒感染的重要性重新认识严重不足[1]。首先，整体表现在基层医疗机构的领导的医院病毒感染管理意识淡漠。医院的领导对医院病毒感染工作缺少恰当的重新认识，常以工作忙碌为借口，不注重医院病毒感染掌控工作，很少插手医院病毒感染管理工作。一就是，不注重医院病毒感染硬件设备建设。基层医院基础条件高，资金不足，消毒杀菌设施破旧，消毒杀菌质量难以确保，医源性病毒感染隐患很大。加之全院人员医院病毒感染管理意识的厚实，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施破旧，布局不合理，消毒设备滞后等问题。二就是，不注重专门的医院病毒感染掌控科的建设。部分基层医院均未创建医院病毒感染掌控科，有的设于医务部、护理部，有的甚至下属单位在医疗防治科，没一个精确的定位，隶属于关系不明晰。医院病毒感染管理专职人员布局广泛较太少，有的医院甚至并无专职人员管理，就是由一名全职人员负责管理，而且学历高，对掌控医院内病毒感染和消毒杀菌科学知识缺少介绍，医院未创建病毒感染管理三级网络非政府，人员布局及监管方面不力，没积极开展医院病毒感染发病率调查。三就是，医院病毒感染管理规章制度过分陈旧，没及时展开修改，或者虽存有制度却不继续执行。有的医院已连续两年没举行医院病毒感染管理委员会会议，病毒感染管理委员会形同虚设，管理职能难以充分发挥。

　　其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按

　　要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　　1.2医院病毒感染监控严重不足

　　首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

　　其次，缺少对医院病毒感染过程的监测。医院病毒感染监测已不再只是崇尚监测科室资料的数量，而是注重监测资料的质量。常规监测就是在充分准备的情况下，即为消毒后，操作前取样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实充分反映。对此，应当秉持严苛的医院病毒感染掌控质量考核，将重点放到医院病毒感染构成的过程和环节上，根据临床中的意见反馈信息，不断完善医院病毒感染掌控质量考核内容，著重医院病毒感染防治和控制措施的全面落实。

　　最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。

　　1.3医院病毒感染管理人才缺少

　　基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然

　　引致医院病毒感染管理工作效率高，应急能力差，既无法为医院提供更多医院病毒感染防控的应急预案，也无法给全院医务人员提供更多适当培训，指导其展开恰当防水。部分医院洁净人员水平高、人手太少、秩序纷乱、卫生习惯也极差，医院感染性疾病传播大部分由外源性病毒感染所致，极容易导致医院病毒感染。

　　2基层医疗机构医院感染管理的整改措施

　　2.1加强医院病毒感染意识，注重医院病毒感染管理工作

　　首先，医院领导应从根本上重视医院感染的管理，将医院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理[3]。

　　其次，创建和健全基层医疗机构医院病毒感染管理非政府和规章制度[4]。应当设立医院病毒感染管理的专门管理机构――医院病毒感染管理科，明晰其职责和任务，搭载专门的医院病毒感染管理人员[5]。完善医院病毒感染管理的各项制度例如备案报告制度、

　　意见反馈制度、各科医院病毒感染管理制度、各种处理室的清扫监控制度，各种一次性用物的管理制度等，并使医院病毒感染管理工作制度化、规范化、并逐渐构成人人自觉遵守的常规。

　　第三，加强宣传教育工作和设备投入，医院必须大力宣传防范知识及其重要性，提高全体工作人员和病员的防感染意识，使医护人员在工作中严格执行规章制度，使病人及陪护工明确医院感染的危害性及预防方法，从而提高自我保护意识。医院必须定期组织有关人员学习医院感染的来源、传播途径、易感人群等知识，强化他们对控制感染的认识。同时，还要加大对基层医疗机构的设备投入，保证院内感染管理工作的正常开展[6]。

　　第四，严苛无菌技术操作方式。无菌技术就是防治医院病毒感染的重要环节，具备很强的科学性。针对基层医疗机构有些人无菌观念淡漠，存有违背无菌操作原则的现象出现的情况，首先从揪合格的仪表、衣帽整齐抓起，老爹检查，并著重与否合乎无菌操作程序，在应急救治情况下，医疗护理操作方式、处理与否均符合要求，从而强化医护人员无菌操作的管理，有效率减少外源性病毒感染的出现[7]。

　　2.2完善监控网络，提高控制力度，使医院感染控制得以加强和规范化

　　首先，创建监控网络。各科室除主任、护士长外设监控医生、护士各一名，明晰职责，督促检查消毒杀菌等各项制度的继续执行及医院病毒感染病例的监测。制订了各级工作职责和适当计划，努力做到非政府全面落实、责任至人。使用自我检测、逐级检测、意见反馈检测三级质量检测方法。

　　其次，加强微生物学监测，各科室每月对各科室物体表面、无菌物品、空气进行全面监测。严格按照卫生部《医院感染管理规范》和《医院消毒技术规范》的要求，定期或随机对使用中的消毒液、紫外线灯等消毒灭菌器具进行抽样监测，认真做好监测记录，对不符合要求的立即更换，保证使用中的消毒液、紫外线灯等达到有效的消毒灭菌效果。

　　最后，做好重点监测，防止医院病毒感染肆虐。先必须监测不好重点部门:例如感染性疾病科、血液净化中心、新生儿病房、呼吸科、神经外科、消毒供应中心等。以上重点科室和部门，一旦出现医院病毒感染，难引发盛行和肆虐。还应当制定适当的防治掌控医院病毒感染标准，定期检查、督导和监测。

　　2.3培养或引进人才，提高人员素质

　　医院病毒感染管理对于专业人才的素质建议很高，因此基层医疗机构必须根据实际情况，切实加强院内病毒感染科学知识的宣传教育和在职培训，建议全员参予，并针对相同层次人员和相同岗位的特点，存有重点地展开医院病毒感染专业知识和技能的培训，特别就是必须进一步加强医院病毒感染专(并任)职人员的专业培训[8]。

　　专职医院感染管理人员的业务能力必须进一步提高，必须掌握或充分掌握以下学科领域的知识:如微生物学、感染病学、流行病学、统计学、抗感染药物学等。因此，要加强专职医院管理人员的业务培训，使其接受继续教育。对现有医院感染专业人员可按照统一

　　的教材与计划，采取短期培训和长期进修相结合的方法进行，经考核合格方可上岗或续岗。同时应合理解决感染管理工作中的实际问题，吸引高层次的人才充实这支队伍。

　　3结语

　　近年来医院感染问题已经引起社会的关注。而基层医疗机构对控制医院感染问题不够重视，普遍存在因医院感染而延长病人的住院时间;增加了病人、家庭和国家的经济负担，造成了卫生资源的浪费;给病人增加了痛苦，甚至产生严重的后遗症或死亡，因此，加强基层医疗机构控制医院感染的意义重大，是提高医疗质量的重要条件，是提高医疗质量的保证。基层医疗机构要从领导到基层的医护人员都重视医院感染管理，提高医院感染管理意识，降低医院感染率。

篇八：科室院感自查存在问题

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施3篇

　　院感科，其全称应该是医院感染管理科。顾名思义，主要的工作就是对医院感染进行有效的预防与控制。xx精心为大家整理了，希望对你有帮助。

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施1

　　一、标准无菌物品的消毒

　　1、按照设备清洁程序清洁手术室设备，并重视清洁质量;

　　2、标准化包装，包装的尺寸、重量、形状和外包装符合规定要求;

　　3、取消浸泡设备，如果需要浸泡灭菌

　　2、防止医疗废物泄露。

　　3、提升废水余氯的检测。

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施2通过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染

　　管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和标准化;提高人员素质等是基层医疗机构医院感染管理工作健康开展的关键。

　　医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗平安、提高医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过程。医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行的有组织、有方案的控制活动。医院感染管理是医院管理的重要

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　　组成局部;是医疗质量不可缺少的重要内容要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和标准化;提高人员素质，只有这样才能切实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。

　　1基层医疗机构医院感染管理中存在的问题

　　1.1医院感染管理意识淡薄

　　基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理根底知识，对控制医院感染的重要性认识缺乏[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院根底条件差，资金缺乏，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的薄弱，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。局部基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　　其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然到达消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导

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　　致再污染情况严重。局部口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不标准或干脆不洗手。局部医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。局部医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，无视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　　1.2医院感染监控缺乏

　　首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能表达各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改良，效果不明显。

　　其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反应信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。

　　最后，没有做好医院感染监测的反应和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反应、整改。

　　1.3医院感染管理人才缺乏

　　基层医疗机构的大局部感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严

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　　格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差，既不能为医院提供医院感染防控的应急预案，也不能给全院医务人员提供相应培训，指导其进行正确防护。局部医院清洁人员水平低、人手少、秩序混乱、卫生习惯也较差，医院感染性疾病传播大局部由外源性感染所致，极易造成医院感染。

　　2基层医疗机构医院感染管理的整改措施

　　2.1强化医院感染意识，重视医院感染管理工作

　　首先，医院领导应从根本上重视医院感染的管理，将医院感染管理工作纳入医院的根底建设和医疗质量管理[3]。

　　其次，建立和完善基层医疗机构医院感染管理组织和规章制度[4]。应成立医院感染管理的专门管理机构――医院感染管理科，明确其职责和任务，配备专门的医院感染管理人员[5]。健全医院感染管理的各项制度如登记报告制度、反应制度、各科医院感染管理制度、各种处置室的保洁监控制度，各种一次性用物的管理制度等，使医院感染管理工作制度化、标准化、并逐渐形成人人自觉遵守的常规。

　　第三，加强宣传教育工作和设备投入，医院必须大力宣传防范知识及其重要性，提高全体工作人员和病员的防感染意识，使医护人员在工作中严格执行规章制度，使病人及陪护工明确医院感染的危害性及预防方法，从而提高自我保护意识。医院必须定期组织有关人员学习医院感染的来源、传播途径、易感人群等知识，强化他们对控制感染的认识。同时，还要加大对基层医疗机构的设备投入，保证院内感染管理工作的正常开展[6]

　　第四，严格无菌技术操作。无菌技术是预防医院感染的重要环节，具有很强的科学性。针对基层医疗机构有些人无菌观念淡薄，有违反无菌操作原那么的

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　　现象发生的情况，首先从抓合格的仪表、衣帽整齐入手，跟班检查，并注重是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下，医疗护理操作、处置是否均符合要求，从而加强医护人员无菌操作的管理，有效降低外源性感染的发生[7]。

　　2.2完善监控网络，提高控制力度，使医院感染控制得以加强和标准化

　　首先，建立监控网络。各科室除主任、护士长外设监控医生、护士各一名，明确职责，催促检查消毒灭菌等各项制度的执行及医院感染病例的监测。制定了各级工作职责和相应方案，做到组织落实、责任到人。采用自我检测、逐级检测、反应检测三级质量检测方法。

　　其次，加强微生物学监测，各科室每月对各科室物体外表、无菌物品、空气进行全面监测。严格按照卫生部《医院感染管理标准》和《医院消毒技术标准》的要求，定期或随机对使用中的消毒液、紫外线灯等消毒灭菌器具进行抽样监测，认真做好监测记录，对不符合要求的立即更换，保证使用中的消毒液、紫外线灯等到达有效的消毒灭菌效果。

　　最后，作好重点监测，防止医院感染爆发。先要监测好重点部门:如感染性疾病科、血液净化中心、新生儿病房、呼吸科、神经外科、消毒供给中心等。以上重点科室和部门，一旦发生医院感染，容易引起流行和爆发。还应制订相应的预防控制医院感染标准，定期检查、督导和监测。

　　2.3培养或引进人才，提高人员素质

　　医院感染管理对于专业人才的素质要求很高，因此基层医疗机构要根据实际情况，切实加强院内感染知识的宣传教育和在职培训，要求全员参与，并针对不同层次人员和不同岗位的特点，有重点地进行医院感染专业知识和技能的培训，特别是要进一步强化医院感染专(兼)职人员的专业培训[8]。

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　　专职医院感染管理人员的业务能力必须进一步提高，必须掌握或充分掌握以下学科领域的知识:如微生物学、感染病学、流行病学、统计学、抗感染药物学等。因此，要加强专职医院管理人员的业务培训，使其接受继续教育。对现有医院感染专业人员可按照统一的教材与方案，采取短期培训和长期进修相结合的方法进行，经考核合格方可上岗或续岗。同时应合理解决感染管理工作中的实际问题，吸引高层次的人才充实这支队伍。

　　3结语

　　近年来医院感染问题已经引起社会的关注。而基层医疗机构对控制医院感染问题不够重视，普遍存在因医院感染而延长病人的住院时间;增加了病人、家庭和国家的经济负担，造成了卫生资源的浪费;给病人增加了痛苦，甚至产生严重的后遗症或死亡，因此，加强基层医疗机构控制医院感染的意义重大，是提高医疗质量的重要条件，是提高医疗质量的保证。基层医疗机构要从领导到基层的医护人员都重视医院感染管理，提高医院感染管理意识，降低医院感染率。

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施3一：医院感染管理监控小组自查记录表怎么写50分

　　首先要制定的标准，医院感染控制评估，细化，量化指标，按章评估;缺乏之处接受限期整改，整改后评估，整改，验收与支付绩效奖金。

　　二：去医院检查感觉身体也没有什么问题，可是最近身体老是不对劲

　　楼主，你这种状态应该就是亚健康的状态，因为处于亚健康状态的人，虽然没有明确的疾病，但却出现精神活力、适应能力和反应能力的下降，如果这种状态不能得到及时的纠正，非常容易引起心身疾病。至于怎么调理身体，可以尝试一下上品上参。

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　　三：思想认识反思自查问题及原因是否认清当前平安生产形势，具有强烈的紧迫感和责任感

　　当前形势严峻，一次次的平安事故向我们每一名铁路职工搞响了平安警钟。对当前的平安形势有了较清醒的认识，同时也对自己的平安工作的表现进行了深刻的反思。对照自己在平安方面存在的问题进行了深入查找和分析，使自己深感自身的平安行为存在的问题，我认为自己还存在以下问题：

　　1、在思想认识上还存差距。平安意识薄弱，主动参加平安教育积极性不高，对事关平安的问题不名敏感。没能从平安生产的每一个工作地点，每一项工作任务，做到全方位的执行。

　　2、对规章制度以及相关平安知识还不能完全掌握。对各种规章制度，相关平安知识学习比拟少，使自己的平安防范水平存在一定的差距。

　　3、日常平安不标准。在日常工作中，自己不能完全按照规章制度执行，从而产生了许多平安隐患。针对以上存在的问题，今后我在平安上要努力做到以下三点：

　　1、进一步提高平安意识。平安稳定事关公司办公秩序正常进行，公司经营效益增长，公司改革开展的大局，事关每名职工的切身利益。所以平安意识树立不牢，必然会给单位的平安生产造成隐患。在今后在工作中，我要认真按照各项规章制度严格要求，绝不违章，从思想上真正认识到平安的重要性，提高平安意识。

　　2、进一步加强理论学习。我在今后的工作中要严格要求自己，加强平安规章、法律法规的学习，提高自身业务素质，为单位平安生产的稳定有序做努力。

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　　3、进一步落实平安责任。要时刻牢记平安第一的责任意识，做好本岗位的职责，敬业爱岗，尽职尽责。让同事、领导真正方心。总之，我要通过这次平安大检查，大反思活动，进一步明确当前平安生产面临的严峻形势，不断查找自身存在的问题，在今后的工作中认真加以改正，以实际行动为路局、为单位做出新的奉献。

　　四：总感觉身体出现什么问题，身上不舒服，想去医院检查

　　应该检查确诊，估计2-3000元就可以了。

　　五：如何做好医院感染管理工作

　　1、按照卫生部《医院感染管理方法》继续教育、培训要求，每年院感办必须组织院感专业知识培训;

　　2、为了更好的完成院感质量控制，增加感控人员，所有参加感控的主任和护士长都是要多方兼顾各项工作;

　　3、控制感染从手开始手卫生是预防和控制医院感染的主要途径，为了培养医护人员良好的手卫生依从性，院感办已经经常进行现场手卫生检查，并方案对其现场奖罚。

　　六：院内感染工作方案

　　医院感染工作方案

　　为锭强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订医院感染管理工作方案如下：

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　　一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和标准、常规要求开展工作。

　　1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核方案，并在工作中组织实施。(有考核、有记录)培训率应90%，合格率80%。

　　2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。

　　二、加强医院感染的监测、监管1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反应，针对问题提出措施并指导实施。2、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。3、对传染病的医院感染控制工作提供指导。三、提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒标准，并强制管理。

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篇九：科室院感自查存在问题

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施

　　（四）医疗废物明确分类，处置室每日消毒。（五）严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染。

　　（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

　　（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。院感自查常见问题整改措施

　　四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　　五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。院感自查常见问题整改措施六、加强职业暴露的管理

　　1、对医务人员进行相关知识的培训；

　　2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

　　七、加强环境卫生及污水污物的管理

　　1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

　　2、防止医疗废物外泄；

　　3、加强污水余氯的监测。

　　八、加强手卫生，

　　1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

　　2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。

　　3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。

　　4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。

　　（二）、整改措施

　　1、加强领导的重视。根据2022年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在

　　医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

　　2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

　　3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感

　　染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

　　综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

　　个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45

　　分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的

　　内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；院感自查常见问题整改措

　　施2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

　　3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。院感自查常见问题整改措施七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。八、加强手卫生，

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　　2.组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。

　　3．按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。

　　4.监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

　　5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。

　　6.要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

　　7.新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。

　　8.保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。

　　9.加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。医院感染是医疗安全工作的重中之重，直接关系着病人和医务工作者的身体健康和生命安全，同医院的发展息息相关。“清洁在手、感控在心”，做好院感控制工作，为患者及医护人员的健康与生命，为医院的健康发展作出贡献。

　　医院感染管理整改报告2022年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理；2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺；3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果；4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差；5、未设置传染病预检分诊点；6、医院无独立设置的营养科。现场检查中：1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。整改措施：1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医

　　院感染管理工作。2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、

　　新动态，提高我院感染管理水平。3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，

　　并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。

　　4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市

篇十：科室院感自查存在问题

　　院感自查常见问题整改措施叁篇

　　院感自查常见问题整改措施1

　　日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发觉我单位在院感管理方面存在诸多缺乏，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：

　　1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。

　　2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并把握院感管理学问，落实于日常工作之中。

　　3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室(部门)严格根据院感管理规章制度要求，做好院感掌握管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查催促、工作流程等工作。

　　4、每周医院将定期进行行政查房，检查和催促院感管理落实状况，严格逗硬奖惩制度;未落实的，限期予以整改并进行复查，依据情节，处以相应经济惩罚;已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以嘉奖。

　　5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院

　　将无上限拨付资金，人财物全力协作，全面落实院感管理工作。6、日常工作中，加强重点科室的院感掌握管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度;加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。总之，我单位将严格根据国家关于院感管理的相关法规制度要求，仔细开展院感掌握工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感掌握管理各项工作。院感自查常见问题整改措施2一、指导思想和原则坚持解放思想，实事求事的原则;坚持有则改之，无则加勉的原则;坚持提高素养，锻炼党性的原则。二、整改措施(一)进一步提高对政治理论学习重要性的认识，增添学习的自觉性，时刻保持清醒的政治头脑，坚持正确的政治方向，坚决正确的政治立场，树立正确的政治观点，要加强对党的先进性建设、科学进展观、社会主义和谐社会理论等党的最新理论成果的学习。在不断提高自身政治理论水平的同时，注重理论与工作实践相结合，努力做到学以致用、用以促学、学用相长，提高运用理论指导实践的能力。(二)一步转变工作作风，加大抓落实力度。要从日常事务中超脱出来，常常深入基层检查指导工作，切实帮助基层解决实际问题，不能局限于听汇报、看材料，要深入实际，从中总结阅历和发觉问题。在仔细调查讨论的基础上，制定切实可行的措施、方法，坚决一抓到

　　底的信念和决心;对出现的问题，要充分重视，准时实行有力措施加以解决，切忌官僚主义、本本主义。

　　(三)树立开拓创新的思想，养成勤于思索的习惯，增添工作的主动性和预见性，对各项工作的落实要敢想敢为，主动讨论新状况，解决新问题，闯出新路子，创造性地开展工作。进一步增添大局意识、责任意识、创新意识，以实际行动，切实抓好主管工作，力争在工作创新方面取得突破。

　　(四)加强党性锻炼，提高党性修养。坚固树立终身学习的思想，把学习的体会和成果转化为工作的动力。在思想上要心系群众、服务人民，坚固树立马克思主义的群众观点，始终坚持党的群众路线，时刻摆正自己和人民群众的位置，感情上贴近群众，顺应民意、为民谋利。真抓实干、务求实效，增添工作的责任感和紧迫感，牢记"两个务必'，带头发扬艰苦奋斗、勤俭节省的精神，自觉接受党组织、党员和群众的监督。

　　(五)自觉遵守党的纪律和国家的法律法规，严格执行领导干部廉洁从政的各项规定，秉公用权、廉洁从政，讲操守，重品德，注重培育健康的生活情趣，保持高尚的精神追求。

　　院感自查常见问题整改措施31、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理;2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺;

　　3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果;

　　4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差;

　　5、未设置传染病预检分诊点;院感存在问题整改措施6、医院无独立设置的养分科。院感存在问题整改措施现场检查中：1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。2、多耐的学问、发生多耐后的处理措施把握得不够。3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。整改措施：1、根据二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。2、加强医护人员院感学问培训，专职人员每年参与省、市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作进展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际状况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改良，全面搞好医院感染管理工作。4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市

　　率。5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检

　　分诊、登记工作。6、引进人才，设置养分科，作好糖尿病饮食管理工作。7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手

　　卫生依从性、正确率。

篇十一：科室院感自查存在问题

P>　　科室院感自查自纠【十二篇】

　　全院医务人员掌握预防和控制医院感染基础知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，将医院的感染管理工作变为自觉行动，最大限度的保障患者及自身的健康。为此特制定今年的院感学习培训计划。

　　培训的对象、内容及时间：针对临床、医技、后勤、行政等各个方面制定培训计划，在医院感染管理学教育的基础上针对各个层面上的医务人员施以不同的教育内容，反映岗位特点，符合岗位工作的特点。（一）对新上岗人员进行院感管理基础知识的岗前培训，时间3个学时。内容：系统地介绍医院感染管理的重要性及有关知识，使其能初步掌握院内感染的预防和管理方法，经考试合格后方能上岗。（二）医生：医院感染管理知识的再教育不少于6学时。内容：定期组织有关医院感染知识的学术讲座，及时讲解医院感染管理的进展，如细菌菌株的分型技术、抗菌药物的合理应用、消毒灭菌技术的进展。（三）护士：医院感染管理知识的再教育不少于6学时，内容：学习有关医院感染的专业知识，提高无菌观念和消毒隔离技术。（四）医技人员：医院感染管理知识的再教育不少于6学时。内容要有针对性的举办各类型的学习班，如：各种内镜的清洗、消毒技术，以及其它治疗仪器的消毒技术，无菌操作技术等，使其树立正确的无菌观念，预防因辅助检查和治疗操作不当引起的医院感染发生。（五）工勤人员：医院感染知识的再教育不少于6学时。内容：加强预防医院感染的培训，如：医疗废物的处理、医疗污水的处理等。（六）兼职医院感染管理人员：主要是专业技术的培训，如：各种环境卫生学监测标本的采取、医院感染监控。对各类兼职或专职人员进行培训。（七）医院的各级管理人员：内容：《医院感染管理办法》的学习，使其各级领导能从医院感染发生的历史、医院感染造成的危害、流行特点、医院感染的现状来认识医院感染管理的重要性。培训方式方法：采用大课集中培训和小范围专项培训相结合的方法。以多媒体课件授课为主。

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　　培训组织者：医院感染管理科，医务科，护理部。考试考核：每一专题培训结束后，根据情况，对不同人员进行答卷考试或操作考试。新进人员考试合格后，方可上岗，考试成绩记入个人考绩档案。内儿科院感觉工作的自我调查报告书。在医院领导的重视和关心以及医院感觉管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好地做好科内感染今后的管理，本年度本科院内感染控制工作的自我调查报告如下1:抓住日常工作督促、检查本科院内感染管理，向医院感染管理委员会报告。二:在更换消毒液和进行设备浸泡检查时，除偶尔有泄漏记录和记录不完整外，设备浸泡和消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行纠正。三:科室护理人员手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线强度、高压灭菌包等监测，检查科王勇进行采样测试，合格率达100%。四:科学家院感知训练，提高全科医务人员控制院内感染意识。五:垃圾严格分类，每天密封医疗垃圾标签，由专家回收管理。6:棉棒、消毒液打开后，立即明确记载打开日期。手部卫生依赖性大大提高，每月及时更换病房门口的手部消毒液。7:每月向医院感受科室抗生素的应用情况。但是，我科感染控制是一项不断改进的工作，还有很多不足之处，今后的工作中我们的儿科不断吸收经验，虚心学习，努力更好地控制科内感染。20XX年1月05日。为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订医院感染管理工作计划如下：一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施。（有考核、有记录）培训率应>90%，合格率>80%。2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。

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　　二、加强医院感染的监测、监管1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。2、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。3、对传染病的医院感染控制工作提供指导。三、提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。2.临床科室医院感染管理小组应履行哪些职责临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。（4）组织本科室预防、控制医院感染知识培训。（5）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。一．培训目的：为了不断强化全体工作人员对预防医院感染的认识及知识水平，把医院感染的预防和控制工作贯穿于医疗活动的始终，从而提高全体工作人员对医院感染的防范意识，从而提高医疗护理质量，保证医疗安全。二．培训对象：全院医务人员及工勤保洁人员。三．培训内容及学时要求：

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　　1.全院医务人员共同学习的内容：针对医务人员手卫生意识薄弱、依从性较低的特点及多重耐药菌感染现状进行消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物的分类处置等相关项目的培训，重点是医务人员手卫生规范、多重耐药菌医院感染监测及防控的培训。医务人员中重点对象是参加工作未满10年的人员。这项内容培训时间不少于6学时。

　　2.新上岗人员学习的内容：医院感染方面的有关知识，重点是院感概念及诊断标准、消毒隔离制度、手卫生、个人职业防护的培训，培训时间不少于3学时。

　　3.工勤保洁人员学习内容：重点进行消毒液配置方法、保洁用具的分区使用、分类放置、《医疗废物管理条例》中医疗废物的分类处置方法、个人防护、手卫生等的培训。培训时间不少于3学时。

　　四．培训方式：院感科组织进行院级培训两次，各科室组织本科进行二级培训，每季度一次，采用集体学习的方式。五．考核方式：院感科组织的培训，培训结束后当场考试答题，录入分数，存档；科室组织的学习，院感科针对学习内容不定时到科室提问、考察。六．具体培训安排：1．第一季度：手卫生、消毒隔离制度、无菌技术操作；2．第二季度：重点环节感染防控知识（呼吸机相关肺炎、尿管相关感染、导管相关感染、手术部位感染等）、医务人员职业防护、医疗废物的分类与管理；3．第三季度：新上岗人员的院感培训、院感诊断标准的培训；4．第四季度：多重耐药菌的防控措施、标本的正确采集、运送；5．工勤人员院感知识的培训。6．各科室根据具体情况安排培训内容。一、2014年院感工作简要汇报。二、2015年工作部署。三、近期院感工作安排四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。五、业务院长赵雷讲话。

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　　会议记录整理：xxx：一、2014年院感工作汇报1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。4、落实综合执法检查整改意见针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。二、2015年院感工作重点新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。

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　　重点做好以下工作：1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。2）进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。3）发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，避免和减少科室医院感染病发率。2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识1）组织院内讲座培训采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训2―4次，增强医院工作人员的院感防控意识。2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。3）开展保洁员的专项培训。4）组织院感管理知识考试3、开展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。1）继续开展I类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性监测。2）做好环境卫生学监测按照《鲁中矿业医院感染管理制度》中重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录。3）落实我院《多重耐药菌医院感染监测方案》，认真做好多重耐药菌感染监测。4）患病率调查拟定于9月份对全院所有住院病人进行患病率调查。5）开展全院综合性监测4、加强重点部门、重点项目的医院感染管理加强手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有

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　　效的干预措施，降低医院感染发生的危险。5、加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》6、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。7、配合做好抗菌药物管理配合我院药事管理委员会积极参与抗菌药物的合理应用管理。加强质控检查，认真落实医院感染监控措施按照莱芜市《医院感染管理质量考核标准》的要求，每季度组织医院感染管理质量检查，及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节，督导科室制定整改措施，及时整改，持续改进，保障医疗安全。三、近期工作安排1、开展全院综合性监测根据市院感质控要求，要持续开展全院综合性监测，拟定自4月份开始完善此项工作。2、开展医院感染管理知识培训组织一次以医院感染监测为主题的院内业务讲座。3、落实市消毒隔离强化治理行动，认真开展自查整改按照市《全市消毒隔离强化治理行动实施方案》要求，近期对全院消毒隔离管理工作进行自查，对照《医疗机构消毒隔离监督检查表》项目，逐项完善整改，做好迎检工作。4、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理。四、听取委员意见和建议1、进一步加强医院感染管理知识培训2、深入科室督导临床科室做好院感管理工作。五、院长讲话院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重视科室医院感染管理工作，积极配合院感科落实好近期几项重点工作。20XX年9月29日，专家对我院医院感染管理进行了审查检查，存在的问题(反馈会通报)1、科室设置:医院感染科没有独立设置，没有专家进行医院感染管理

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　　(:科学院感觉自我调查整报告)。2、医务人员训练:医院感觉训练不全面，专职人员和医务人员医院感觉训练不足

　　3、医院感染制度：医院感染治理制度的制定不切实际，没有实际的治理效果；4、防护措施不全面，缺乏相关训练，微生物检测标本检测意识差5.没有设置传染病预检分诊点6、医院没有独立设置的营养科。现场检查中:1、手卫生设施配备不全面，无手工用品，无手工设施。2、多承受的知识、多承受后的处理措施不足。3、临床科室院感集团院感监视人员责任不清，工作不能执行。整改措施:1、根据二级医院评估标准，独立设立医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理。2、加强医务人员院感知训练，专家每年参加省、市。级院感持续教育培训班，了解全省及全国医院感染治理工作发展新趋势、新动态，提升我院感染治理水平。3、落实医院感染治理核心制度，结合医院实际情况修订医院感染治理制度，做好工作规划，落实制度，做好检测反馈持续改进，全面做好医院感染治理工作。4、结合糖尿病专科医院的特色，制定皮肤软组织感染预防措施等，组织训练。与安阳市第六人民医院检查科签订微生物监测协议，监测医院环境、物表、手卫生等，提高临床感染病例微生物检测率。5、在门诊大厅设置传染病预检分诊所，配备专家进行预检分诊、登记。6、引进人才，设营养科，做好糖尿病餐饮管理工作。7、完善手部卫生设施，增加手部设备，加强训练，提高医务人员手部卫生遵从性、正确率。我院的医院感染管理会议制度1.医院感染管理委员会每季度召开一次会议，由委员会主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2.每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员

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　　会主任请假；3.出席人员不得少于委员会总人数的3/4;4.医院感染监控员会议每季度召开1次，由院感科主持，各科室感染监控员

　　参加。5.感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，

　　相关科室遵照执行。6.委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感管科负责编写会议纪要，

　　并向有关部门通报2.医院感染相应的规章制度有哪些医院感染管理制度一医院感染管理组织制度【制度】1.医院感染管理领导组

　　织（1）组织形式：1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。（2）组成人员：医院感

　　染管理委员会（小组）一般设主任（组长）1人，由主管业务的副院长兼任；副主任（副组长）1~2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。

　　委员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员会不少于10人，小组不少于6人为宜。（3）任务和职责：1）根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。

　　2）负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。3）负责对新建设施进行卫生学标准的审定。

　　4）负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。5）负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。

　　发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。2.医院感染机构（1）机构设置：医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。

　　由专职人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。200张床位以下的医

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　　院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。（2）人员编制：1）医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、

　　专职或兼职检验师，并经过相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，经专门训练的护师以上人员。

　　2）按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。3）医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。

　　该科医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。（3）任务和职能：1）在院长和医院感染管理委员会（小组）的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。

　　2）执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。3）对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会（小组）报告，并提出改进措施。

　　发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。4）协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。

　　5）开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。6）开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。

　　3.各科室医院感染管理小组为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科（副）主任、病房监控医师、护士长和监控护士组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。

　　主要任务是：（1）做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。

　　一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。（2）做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。

　　（3）遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。（4）落实各种消毒隔离和感染控制制度。

　　（5）实施本科室职工的医院感染在职教育。【监督检查】市、区卫生局每年组织检查，内容包括：1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职

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　　称证书等资料。2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记

　　录、各项工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作汇报，并给予效果评价。

　　第二节医院感染监测报告制度【制度】1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡（登记表）”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。

　　2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。

　　3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。4.各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测（灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管）。

　　特殊科室加强特殊项目的监测（如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。5.医院感染专职护士每月对重点病区（科室）（如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等）进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。

　　6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，。

　　3.会议记录会议记录内容第一是记录会议的组织情况、应写明：1.会议的名称；2.开会的时间；3.开会的地点；4.出缺席和列席人员；5.主持人的姓名；6.记录人的姓名；7.备注；有些会议还要写清楚会议的起止时间（年、月、日）。第二部分是记录会议的内容，这是会议记录的重要组成部分。1。要写明发言人的姓名，发言的内容，包括讨论的内容，提出的建议，通过的决议等。必要时，还要记下表决情况（如全体通过或多少人同意，多少人异议，多少人弃权）。

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　　2。记录还要记下会议的有关动态。如发言中的插话、笑声、掌声，临时中断以及会场重要情况等等。3。会议结束，记录完了，就要另起一行写“散会”两字。重要的会议记录，要有主持人和记录人在正文结尾右下方签字。4。会议的记录在方法上有详细记录和摘要记录两种。这两种记录，采用哪一种，要根据会议的性质和内容来定。一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

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　　2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。八、加强手卫生，根据全省医院感觉预防管理视频会议精神要求，最近我院开展医院感觉预防管理风险检查和监督检查，严院长带队，医院感觉科王娜和我院相关人员，临床科检查，各村卫生室监督检查，相关医院感觉知识普及学习，手卫生，医疗废物，一次性用品管理，环境卫生等检查监督。医疗废物分类收集，运输暂存地，去管理规范，有登记，接收账户明确，内部账户有记录。一次性用品显示开放时间、试用期、有效人员等。消毒系统:1.物表、空气每天消毒，创造记录2.消毒液的配置比例，每天消毒，每月监视3.紫外线消毒，每天上班前下班后，每月监测一次紫外线。医院感知的知识调查:手卫生，落实措施，医护人员务必无菌操作，消毒隔离制度，院感防控制度，无菌操作制度，传染病报告制度。医院感觉的基础是卫生，持续清洁，保持良好的精神风格。医院感染管理制度是医院感染的基础和重要保证，制定科学实用的管理制度，规范医务人员行为，认真执行。对于提高防范意识、降低医院疫情发病率极为重要，充分发挥制度约束作用，让各项工作落到实处。

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　　按照市卫生局7月26日会议指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找我院内感染管理的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，7月31日前全面规范科学的开展了院内感染管理的自查自纠工作。

　　一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我医院有医院感染委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠通过几天的自查我院还存在一下问题：⑴职工院内感染知识与控制意识淡薄。⑵部分科室消毒清洗硬件配备不全。⑶部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。⑷有的科室的感染控制细节做得不够。⑸有的科室的感染登记不全。有的病房的多重耐药菌登记不够及时。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出一下整改措施：⑴建立组织明确职责，责任到人。⑵健全完善制度约束人。⑶有关科室已经向医院写出申请购进设备，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。⑷制定院内感染培训计划，提高医务人员思想意识。计划近日培训新版的《消毒技术规范》。⑸开展室内室外卫生大清扫。有保洁公司参加，共同改善住院环境。。⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。⑹控感科加强督查力度。

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　　三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》、《丙型肝炎诊断》的培训，和相关法律法规的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工

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　　作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

　　医院感染属于一个多学科相互渗透的新领域，它的发生发展贯穿于医疗领域，直接影响医院医疗质量。制定20xx年医院感染管理培训计划如下：

　　一、培训目的为了不断提高济和医院全体工作人员对预防医院感染的认识及知识水平，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全体人员对医院感染的防范意识，减少医院的感染发生，提高医疗护理质量。二、培训的对象、内容及时间1、培训的对象包括专职院感管理人员、临床医生、护理人员、医药技人员及工勤保洁人员。2、培训内容时间（1）专职人员参加区、市以上级医院感染管理知识培训及时掌握医院感染防控的最新信息动态，培训时间不得少于16学时。（2）医师、护理人员及医药技人员针对医务人员手卫生意识薄弱、依存性较低的特点及多重耐药菌感染现状进行消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗感染监测与防治的培训、培训时间不少于4学时。（3）工勤人员重点进行消毒液的配置方法、保洁用具分区使用、分类放置《医疗废物管理条例》中医疗分类处置方法、个人防护方法等培训。三、培训形式及考核方法1、每月由科室院感质控组长组织科室人员进行院感相关知识学习，月底质控考核时根据科室学习记录进行提问，将考核结果记录在院感质控手册，院感办每季度进行抽查。2、院感办每半年组织培训一次，必要时可以请专家来医院授课或到上级医院参观学习。3、每年全院院感知识考试1次。会议主要议程：一、2014年院感工作简要汇报。

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　　二、2015年工作部署。三、近期院感工作安排四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。五、业务院长赵雷讲话。会议记录整理：武主任：一、2014年院感工作汇报1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。4、落实综合执法检查整改意见针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。

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　　8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。二、2015年院感工作重点

　　新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。

　　重点做好以下工作：1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。2）进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。3）发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，避免和减少科室医院感染病发率。2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识1）组织院内讲座培训采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训2—4次，增强医院工作人员的院感防控意识。2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。3）开展保洁员的专项培训。4）组织院感管理知识考试3、开展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。1）继续开展I类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性监测。2）做好环境卫生学监测按照《鲁中矿业医院感染管理制度》中重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录。3）落实我院《多重耐药菌医院感染监测方案》，认真做好多重耐药菌感染监测。

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　　4）患病率调查拟定于9月份对全院所有住院病人进行患病率调查。5）开展全院综合性监测4、加强重点部门、重点项目的医院感染管理加强手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。5、加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》6、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。7、配合做好抗菌药物管理配合我院药事管理委员会积极参与抗菌药物的合理应用管理。加强质控检查，认真落实医院感染监控措施按照莱芜市《医院感染管理质量考核标准》的要求，每季度组织医院感染管理质量检查，及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节，督导科室制定整改措施，及时整改，持续改进，保障医疗安全。三、近期工作安排1、开展全院综合性监测根据市院感质控要求，要持续开展全院综合性监测，拟定自4月份开始完善此项工作。2、开展医院感染管理知识培训组织一次以医院感染监测为主题的院内业务讲座。3、落实市消毒隔离强化治理行动，认真开展自查整改按照市《全市消毒隔离强化治理行动实施方案》要求，近期对全院消毒隔离管理工作进行自查，对照《医疗机构消毒隔离监督检查表》项目，逐项完善整改，做好迎检工作。4、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理。四、听取委员意见和建议1、进一步加强医院感染管理知识培训；2、深入科室督导临床科室做好院感管理工作。五、赵院长讲话

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　　赵院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重视科室医院感染管理工作，积极配合院感科落实好近期几项重点工作。

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篇十二：科室院感自查存在问题

P>　　关于院感自查存在问题分析(精选范文5篇)

　　院感自查存在问题分析5篇

　　【篇一】院感自查存在问题分析

　　1.1医院感染管理意识淡薄

　　基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　　其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、

　　无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　　1.2医院感染监控不足

　　首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

　　1.3医院感染管理人才缺乏

　　基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差......

　　感染管理；问题及整改措施

　　医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有“一票否决”的效力。在对本地

　　区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。

　　1存在的问题1.1管理组织与制度欠缺1.1.1领导重视不够医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。1.1.2专职人员少或无，专业素质低下大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。1.1.3科室无感染管理小组，无小组职责。1.2各项制度不全面12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。1.3培训记录缺如12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。1.4各项监测不全面或非常态仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。1.5消毒液的使用

　　个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。

　　1.6医疗废物的管理

　　12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。

　　1.7科室布局大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。

　　1.8消毒隔离措施6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。

　　2整改措施

　　2.1加强领导的重视

　　根据2022年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

　　2.2建立健全并完善各项管理组织与制度建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

　　2.3感染管理小组的职责体现

　　感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　2.4坚持继续教育学习积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　2.5全院各环节全程监督

　　医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

　　综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

　　我院门诊部院感存在问题和整改措施

　　10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题：

　　1内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。2院感监测未能达到规范要求。3未能全面开展目标性监测。4急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。5介入室区域设置不合理。6多重耐药病人的处理不规范。整改措施：1加快供应室一体化建设。2加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。3人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。4对急诊室进行调整，改建洗手设施。5介入室重新设置，分流病人。6严格按照规范处置多重耐药病人。护理文书书写存在问题原因分析整改措施1护理文书书写的基本原则（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

　　（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

　　2护理文书书写的意义［1，2］

　　2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

　　3目前护理文书书写存在的问题

　　3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

　　3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

　　3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；

　　病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如“言语不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“梦多”等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述；写“呕吐”但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

　　4护理文书书写存在问题的原因分析

　　4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

　　4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

　　4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

　　4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

　　4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

　　4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

　　5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

　　5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

　　5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

　　5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

　　5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

　　5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

　　5.6做你所写，写你所做

　　院感工作整改措施

　　一、规范无菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。

　　二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

　　三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、

　　规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为3060分钟，每2月监测一次，均有记录。7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

　　四、加强重点部门的管理1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　　五、加强职业防护1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　　六、加强职业暴露的管理1.对医务人员进行相关知识的培训。2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。

　　七、加强环境卫生及污水污物的管理1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2.防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。

　　六、护理文件书写存在问题：1、体温单未记录过敏药物。2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。缺陷分析：1、护士责任心不强。2、护士书写不认真，检查不仔细。3、护士长督查不到位。整改措施：1、护士长每天检查，发现问题及时整改。2、加强护士责任心教育。3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。

　　【篇二】院感自查存在问题分析

　　1.1医院感染管理意识淡薄

　　基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　　其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人

　　员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　　1.2医院感染监控不足

　　首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

　　1.3医院感染管理人才缺乏

　　基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差......

　　感染管理；问题及整改措施

　　医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有“一票否决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。

　　1存在的问题

　　1.1管理组织与制度欠缺

　　1.1.1领导重视不够医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。1.1.2专职人员少或无，专业素质低下大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。1.1.3科室无感染管理小组，无小组职责。1.2各项制度不全面12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。1.3培训记录缺如12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。1.4各项监测不全面或非常态仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。1.5消毒液的使用个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。1.6医疗废物的管理

　　12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。

　　1.7科室布局大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。

　　1.8消毒隔离措施6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。

　　2整改措施

　　2.1加强领导的重视

　　根据2022年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

　　2.2建立健全并完善各项管理组织与制度建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

　　2.3感染管理小组的职责体现

　　感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈

　　到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　2.4坚持继续教育学习积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　2.5全院各环节全程监督

　　医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

　　综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

　　我院门诊部院感存在问题和整改措施

　　10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题：

　　1内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。

　　2院感监测未能达到规范要求。

　　3未能全面开展目标性监测。

　　4急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。5介入室区域设置不合理。

　　6多重耐药病人的处理不规范。整改措施：

　　1加快供应室一体化建设。2加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。3人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。4对急诊室进行调整，改建洗手设施。5介入室重新设置，分流病人。6严格按照规范处置多重耐药病人。护理文书书写存在问题原因分析整改措施1护理文书书写的基本原则（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。2护理文书书写的意义［1，2］

　　2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

　　3目前护理文书书写存在的问题

　　3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

　　3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

　　3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如“言语不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“梦多”等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼

　　痛性质及部位的描述；写“呕吐”但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

　　4护理文书书写存在问题的原因分析

　　4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

　　4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

　　4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

　　4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

　　4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

　　4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

　　5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

　　5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

　　5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

　　5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

　　5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

　　5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

　　5.6做你所写，写你所做

　　院感工作整改措施

　　一、规范无菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。

　　二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

　　三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为3060分钟，每2月监测一次，均有记录。7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

　　四、加强重点部门的管理1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　　五、加强职业防护1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　　六、加强职业暴露的管理1.对医务人员进行相关知识的培训。2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。

　　七、加强环境卫生及污水污物的管理1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2.防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。

　　六、护理文件书写存在问题：1、体温单未记录过敏药物。2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。缺陷分析：1、护士责任心不强。2、护士书写不认真，检查不仔细。3、护士长督查不到位。整改措施：1、护士长每天检查，发现问题及时整改。2、加强护士责任心教育。3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。

　　【篇三】院感自查存在问题分析

　　院感质控检查存在问题

　　输液室：医疗垃圾放置不正确

　　内镜室：使用中的消毒液未标名称

　　消毒记录登记欠规范病房：终末消毒记录不全手术室：湿式清扫未做记录空气消毒剂机未建立保养记录本固废垃圾交接记录不全第四季度环境卫生学监测及生物监测：总采样23件物表：6样医务人员手监测：5人无菌物品：2样血库冰箱：1样消毒液：3样紫外线灯管：3根空气培养：2样蒸馏水：1件【篇四】院感自查存在问题分析院感存在问题整改措施“问题”(problem)这个词是由两个希腊词组成的：“pro”的意思是“向前”，“ballein”的意思是“投掷”。院感存在问题整改措施医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报2022年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。(一)、存在的问题

　　1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

　　2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。

　　3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。

　　4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。

　　(二)、整改措施

　　1、加强领导的重视。根据2022年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在

　　医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

　　2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”;建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

　　3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调

　　各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督;一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查;医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

　　综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

　　院感存在问题整改措施医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过程。医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行的有组织、有计划的控制活动。医院感染管理是医院管理的重要组成部分;是医疗质量不可缺少的重要内容。要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质，只有这样才能切实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。

　　1基层医疗机构医院感染管理中存在的问题

　　1.1医院感染管理意识淡薄

　　基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　　【篇五】院感自查存在问题分析

　　1.1医院感染管理意识淡薄

　　基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作一

　　是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　　其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　　1.2医院感染监控不足

　　首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

　　1.3医院感染管理人才缺乏

　　基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差

　　感染管理；问题及整改措施

　　医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管

　　理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有一票否

　　决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性冋题并提出相应整改措施。

　　1存在的问题

　　1.1管理组织与制度欠缺

　　1.1.1领导重视不够

　　医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。

　　1.1.2专职人员少或无，专业素质低下大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。1.1.3科室无感染管理小组，无小组职责。1.2各项制度不全面12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。1.3培训记录缺如12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。1.4各项监测不全面或非常态仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。1.5消毒液的使用个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。1.6医疗废物的管理12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，

　　仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。

　　1.7科室布局大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。

　　1.8消毒隔离措施

　　6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。

　　2整改措施

　　2.1加强领导的重视

　　根据2022年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

　　2.2建立健全并完善各项管理组织与制度

　　建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到制定我做

　　的，做我制定的”；建立感染管理委员会一感染管理专职人员一感染管理小组三级网络，责任到人。

　　2.3感染管理小组的职责体现

　　感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　2.4坚持继续教育学习

　　积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　2.5全院各环节全程监督

　　医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

　　综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

　　我院门诊部院感存在问题和整改措施

　　10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定,针对我院情况主要存在以下问题：

　　1内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求2院感监测未能达到规范要求。3未能全面开展目标性监测。4急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。5介入室区域设置不合理。6多重耐药病人的处理不规范。整改措施：1加快供应室一体化建设。2加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。3人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。4对急诊室进行调整，改建洗手设施。5介入室重新设置，分流病人。6严格按照规范处置多重耐药病人。护理文书书写存在问题原因分析整改措施1护理文书书写的基本原则（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

　　（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

　　（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

　　2护理文书书写的意义[1，2]

　　2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要

　　2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

　　3目前护理文书书写存在的问题

　　3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、

　　涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录房颤”但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在血压”和小便”栏。

　　3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情

　　况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是

　　做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱吸氧”临时医嘱地西泮10#交病人”

　　3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，

　　如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的

　　描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如言语不能”丁卡”

　　硝甘”神清”梦多”等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高”体温偏

　　高”等；描写腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述；写“呕吐”但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时头晕”

　　而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。

　　（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2

　　天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观

　　察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml;护士记

　　录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性

　　产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

　　4护理文书书写存在问题的原因分析

　　4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

　　4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

　　4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

　　4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没

　　有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

　　4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

　　4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

　　5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

　　5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

　　5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

　　5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

　　5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学

　　习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

　　5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

　　5.6做你所写，写你所做

　　院感工作整改措施

　　一、规范无菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打

　　包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌

　　（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。

　　二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

　　三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。

　　5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126C）、指示卡监测，记录符合标准、规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

　　四、加强重点部门的管理1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　　五、加强职业防护1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　　六、加强职业暴露的管理1.对医务人员进行相关知识的培训。2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。

　　七、加强环境卫生及污水污物的管理1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2.防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。

　　医院感染管理质量检查标准项目评定标准分值扣分标准1.制度与培训（5分）①有医院感染管理制度并落实2无制度扣1分，落实不好不得分②感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次1无专人负责扣2分，缺一次质量考核记录扣1分③每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识2缺一次记录扣1分，提问不清

　　楚扣2分/次2.布局与环境（15分）①布局合理，清洁区、污染区分区明确3区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分②有流动洗手设施及设备并规范洗手2无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分③治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。5各室保洁措施不落实扣2分/

　　项④地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显5地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个3.个人防护（5分）①工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。3穿戴不全或不洁扣1分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。②清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。2一项不符

　　合要求扣2分/人4.消毒灭菌（40）①医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度10询问与实地查看，一项不符合要求扣5分②无菌物品必须“一人一用一灭菌”5措施不到位扣2分/项③各种物品消毒方法合理5消毒物品处置不合理扣5分④抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。3违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次⑤碘酒、酒

　　精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。3一项不符合要求扣2分/人⑥无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽（盒）内的物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时。3一项不符合要求扣2分/人⑦治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。3一项不符合要求扣2分/人⑧各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。3一项不符合要求扣2分/人⑨手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。5发现一例不符合要求扣1分5.抗生素管理（5分）加强抗生素管理及耐药性监测，送

　　检率达标。5不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分6.病房管理（10分）①应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒2现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分②病员服、床单、被套

　　分）①，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报4漏报一例扣1分②对

　　六、护理文件书写存在问题：1、体温单未记录过敏药物。2、临时用药护理单未记录及

　　反馈，无追踪记录。缺陷分析：1、护士责任心不强。2、护士书写不认真，检查不仔细。3、护士长督查不到位。整改措施：1、护士长每天检查，发现问题及时整改。2、加强护士责任

　　心教育。3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。

篇十三：科室院感自查存在问题

P>　　医院院感科室自查报告

　　篇一：医院感染工作管理自查报告仁爱医院医院感染管理工作自查报告东昌府区卫生局：按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工

　　作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

　　一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

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　　5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

　　6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。

　　通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

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　　3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

　　4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。聊城仁爱医院2021-8-13篇二：医院感染自查自纠报告(1)医院感染管理自查自纠总结根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于2021年3月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下：一、医院感染组织机构

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　　1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

　　2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。

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　　9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。

　　10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。三、合理使用抗菌药物。四、存在问题：1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。五、整改措施：1、消毒、灭菌观念有待加强。2、院感记录及时记录。3、加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的使用。4、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。5、对医护人员进一步加强培训和学习。篇三：医院院内感染自查报告千山区医院院内感染自查报告按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性

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　　感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

　　一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

　　二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：1、职工院内感染知识与控制意识浅薄；2、部分科室消毒硬件配备不全；3、院内感染控制制度不全面；4、院内感染控制细节做得不够；5、院内感染登记不全。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：1、健全完善医院感染制度并落实实处；2、手术室安装空气消毒机；3、调整手术室布局合理；4、调整供应室布局，集中洗刷；

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　　5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。三、进一步完善管理制度并贯彻落实。医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。四.加强了消毒室的消毒管理工作。医院领导非常重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开”三区：污染区，清洁区，无菌区；三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。

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　　六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。

　　七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

　　千山区医院2021年2月5日

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篇十四：科室院感自查存在问题

P>　　院感自查问题及整改措施记录院感自查问题及整改措施记录

　　存在问题

　　原因分析

　　整改措施

　　医疗废弃物交接无记录（病房人员、运送人员）紫外线监测记录不完整

　　医疗废弃物混放/分类不清

　　业务学习未按计划执行/未掌握

　　1、医疗废弃物交接不规范；2、工作人员责任心差1、紫外线消毒监测记录不规范；2、更换紫外线灯管不及时1、个别医护人员医疗废弃物分类概念不清；2、个别人员图方便，随意放1、病人多，工作忙，忘了学习2、对业务学习重视不够、流于形式

　　1、严格医疗废弃物交接程序并及时签字2、增强工作责任心1、规范记录方法并及时记录2、更换紫外线灯管并记录监测强度1、全科人员强化医疗废弃物分类的学习2、按要求将医疗废弃物分类放置落实到实处1、加强对业务学习重要性的认识，2、制定可行的学习计划已达到良好的学习效果

　　消毒液监测记录不全（酒精等）对监测记录重视不够、工作懈怠

　　要求各班尽到工作职责，及时记录监测结果

　　微生物学监测结果粘贴不及时对监测结果及时粘贴重视不够、工作懈怠

　　无菌物品过期环境卫生差/地面、台面杂乱

　　无菌观念差，工作懈怠，责任心差责任心差、工作懈怠，未及时清理。

　　要求各班尽到工作职责，及时粘贴监测结果加强无菌观念，增强责任心。每日检查无菌物品灭菌日期，对过期物品及时进行灭菌处理。增强责任心、及时清理。

　　空气消毒机清理不及时

　　院内感染重视不够、责任分工不清

　　指定责任人、对空气消毒机进行定期清理

　　安尔碘无开启时间

　　无菌观念差，对消毒液使用不规范

　　规范使用消毒液，注明开启时间

　　微生物学监测无菌物品超标

　　采样方法不规范：未烧瓶口、放置时间过长

　　感染性废物收集袋无标识/包装方法不正确换药室无菌镊子更换不及时超过4小时医生操作时未戴口罩、帽子、个人防护不到位

　　收集方法不规范、随意性强无菌观念差无菌观念差、对个人防护重要性认识不够

　　换药室碘酒球罐、酒精罐过期无菌观念差、对换药室消毒物品管理不完善

　　微生物学监测发现铜绿假单胞洗手液装置使用时间过长、未更换

　　菌

　　损伤性废物容器内容物过满/收预想节省锐器盒、减少开支、未及时收集

　　集不及时

　　紫外线监测记录方法未改正

　　对紫外线监测记录新方法不清楚

　　规范采样方法、及时送检（重新采样后监测结果合格）规范收集方法：及时收集、包装严实、标识清楚、严格交接加强无菌观念，严格执行无菌物品使用原则。

　　加强无菌观念、严格执行无菌操作规程

　　加强无菌观念，完善消毒物品管理、责任到人1、一次性使用洗手液，每周更换2、增加每日通风次数3、做好地面、物表消毒工作按规定要求及时收集废物

　　重新规范紫外线监测记录方法并按要求记录

　　消毒液监测试纸过期无菌镊子无开启时间用后布类放置不合理治疗室用后针头散落地面

　　对消毒液监测重要性重视不够，无菌观念差，未按无菌操作规程操作无菌观念差，未按规定放置各类物品工作随意性强，安全意识差

　　使用有效试纸并随时检查监测试纸有效期加强无菌观念，严格执行无菌操作规程严格换药室区域划分，按要求放置各类物品加强安全防范意识，认真处理用后针头

　　院感自查问题及整改措施记录

　　损伤性锐器盒封闭不严

　　损伤性锐器盒使用不规范

　　规范损伤性锐器盒使用方法

　　对相关责任人提出批评；与当月绩效考核成绩挂钩；加大监督管理力度。及时发现问题及时处理。

　　院感自查问题及整改措施记录

　　存在问题：1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会

　　议。2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中

　　清洗、消毒，供应室未开展生物监测。7、医院未开展多重耐药菌监测。8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未

　　按时进行。9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。

　　院感自查问题及整改措施记录

　　选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。在新医院组建微生物室。4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。8、院感科加强检查。9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

　　院感科2020年9月26日

篇十五：科室院感自查存在问题

P>　　院感自查整改措施

　　第1篇：院感工作自查整改措施院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

　　（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

　　（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

　　四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理

　　1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。八、加强手卫生，

　　第2篇：院感自查整改措施记录院感自查整改措施记录篇1：医院感染管理工作自查及整改记录篇2：院感工作自查整改措施院感工作整改措施一、规范无菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。

　　5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。四、加强重点部门的管理1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1.对医务人员进行相关知识的培训。2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2.防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。附件：医院感染管理质量检查标准医院办公室二○一二年十二月一日医院感染管理质量检查标准篇3：院感质量检查记录

　　第3篇：院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：

　　1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

　　2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。7、医院未开展多重耐药菌监测。8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。在新医院组建微生物室。4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

篇十六：科室院感自查存在问题

P>　　科室院感自查自纠

　　篇一：9月科室院感管理自查整改记录科室院感管理自查整改记录20xx年09月科室B区ICU篇二：中医医院院感自查自纠总结中医医院院感管理自查总结根据上级有关院内感染文件精神，结合我院实际为深入贯彻落实《医院感

　　染管理办法》，认真查找医院院内感染管理、报告和处理方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有部位、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理自查自纠工作。

　　现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1、成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会、医院感染管理办、科室医院感染管理小组。2、医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源

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　　性废物流入社会。6、抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共

　　和国传染病报告卡》，并实现网络直报。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题：1、医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。

　　确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。2、部分科室消毒硬件配备不全。3、产房建筑设计不够合理。4、院内感染控制细节做得不够。5、院内感染登记不全，特别是门诊日记录本漏项三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制

　　度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善

　　每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产

　　房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

　　4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。中医医院院感办20xx年4月12日篇三：医院感染管理自查自纠汇报2

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　　xxxxxxxxxx医院医院感染管理自查自纠汇报（20xx年3月25日）为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：1、医院领导非常重视重点科室规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用

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　　指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用生物监测等，保证了消毒灭菌质量。

　　3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求开展了医院感染目标性监测，在妇产科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。

　　4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求每季度监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。

　　四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识：制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核，成绩达优秀以上。六、对抗菌素的管理：督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率。统计全院微生物送检率，阳性率及耐药菌情况。督促外科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。七、一次性物品管理：1﹑医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。2﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

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　　3﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

　　4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

　　八、医疗废物管理：医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题：1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。2、医务人员手卫生依从性差。3、供应室建筑设计不够合理。4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。5、医护人员对院感病例上报不积极(有漏项现象)。6、院内感染控制细节做得不够。7、部分科室无洗手液，洗手池脏。针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：1、健全完善制度，加强管理力度。2、明确职责，责任到人。3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。5、做好医院感染工作的相关登记内容。6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范各科工作人员行为。由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。

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