公立医院巡查自查报告3篇公立医院巡查自查报告 1孝昌县第一人民医院大型医院巡查自查报告 为了配合孝感市卫计委开展大型医院巡查活动，根据{市卫计委关于印发《孝感市大型公立医院巡查工作下面是小编为大家整理的公立医院巡查自查报告3篇,供大家参考。
篇一：公立医院巡查自查报告
孝昌县第一人民医院 大型医院巡查自查报告为了配合孝感市卫计委开展大型医院巡查活动，根据{市卫计委关于印发《孝感市大型公立医院巡查工作方案（孝卫生计生办发[2016]13号）}文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结如下：
一、各项工作开展情况 。
（一）切实维护人民群众健康权益。（第三部分，医院管理—1.1－1.3）
1、 落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道 24 小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制； 推进医疗机构检查、检验结果互认。规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可，减少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。
2、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。医院制定并下发了《孝昌县第一人民医院药品管理制度》，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，对科室合理检查、合理治疗、合理用药情况进行监督检查并现场点评，发现问题及时整改。
3、积极开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。门诊一楼设健康咨询
2门诊，对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。
（二）控制公立医院特需服务规模。
（第三部分，医院管理 3.1－3.4）
我院特需服务床位＜总床位数的 5%；未设特需门诊；
（三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。
（三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。（第三部分，医院管理 4.1-4.5）
健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院 70 个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。
每月定期对临床路径的实施进行分析评价。
。
（四）出色完成了传染病等疾病的救治工作。（第三部分，医院管理 5.1－5.6）
建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
（五）医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。（五）医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。（第三部分，医院管理 8.5-8.6）
1、承担急危重症和疑难疾病的诊疗，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急危重
3患者。
成立了重症医学科，承担我县区域内急危重病人治疗，运行良好。
2、制定了《孝昌县第一人民医院突发公共卫生事件应急预案》，参加上级指派的医疗紧急救治体系，接受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等公共卫生服务。
。
（六）制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。（第三部分，医院管理10.1-10.3）
建立了卫生技术人才培养实施方法，每年定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考试，保证全员达标，每年计划派临床医护人员到上级医院进修学习，对重点专科人才进行培养。
（七）开展门诊预约诊疗服务（第三部分，医院管理19.1-19.3）
积极开展了规范的门诊预约诊疗服务，严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用；不足处：目前未暂未行网上预约
。
（八）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。（第三部分， 医院管理20.1-20.5）
1、 合理调配资源。抽调临床科室骨干医师到急诊科轮转，增强急诊急 救能力；急救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。
2、落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊急诊患者；完善科室与科室之间环 节流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、 合理，确保了“急诊绿色通道”的畅通。
3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病人，及时救治同时上报 医务科或院总值班，按照救治流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或 拖延救治情况发生。
。
（九）优化医疗服务系统与流程。（第三部分，医院管理 21.4-21.6）
4
1、调整了特检科室人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患者提供了方便、快捷的检查结果查询服务。
2、2015年我院平均住院日为7.79天，2016年上半年平均住院日为 6.56天，较上一年度缩短。
3、患者入、出院事项实行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出入院流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候时间。
4、2014年门诊已实行先诊疗后付费模式，运行良好，受到了患者的认可与好评。
（十）维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。（第三部分，医院管理22.1-22.2）
1、制定了《孝昌县第一人民医院住院患者知情告知制度》，规定医务人员在在诊疗活动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双方合法权益。
2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室一医一患”诊查制度，有效 保护患者隐私。
二、不足与措施 （一）不足 1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关服务流程， 2、临床路径入住率低，不达标。
3、对乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。
4、没有学科带头人选拨与激励机制。
5.尚未实行网上预约挂号服务。
5（二）措施 1、积极与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关制度及服务流程。
2、积极扩大路径覆盖面，制订新临床路径，修改不合理路径。加强医务人员培训，指导。使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。
3、对下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行。
4、积极制订学科带头人选拨与激励机制。
5.计划实行网上预约挂号服务。
综合以上，依据{市卫计委关于印发大型公立医院巡查工作方案的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的成绩，继续努力，及时整改工作中存在的不足，以更好地促进医院健康发展，保证人民群众健康权益，为全面提升县级综合服务能力不懈努力。
医务科
2016年11月21日
篇二：公立医院巡查自查报告
*市公立医院巡查工作实施方案（2021-2022 年度）
根据《xx 市公立医院巡查工作方案（2021-2022 年度）的通知》（x卫医〔2021〕x 号）要求，为做好我市公立医院巡查工作，制定本实施方案。
一、巡查目的
为深化公立医院改革，完善医院惩防体系建设，维护公立医院公益性，进一步加强卫生行业行风建设，落实全面从严治党主体责任，保障人民群众健康权益，推进公立医院高质量发展。
二、巡查范围及时间安排
（一）巡查范围。全市二级以上公立医院。
（二）时间安排。自 2021 年 12 月启动巡查工作，采用自查结合实地巡查方式，2021 年 12 月底完成本轮巡查任务，巡查整改于 2022 年 6月底前完成。每所医院巡查天数原则上不少于 7 天，其中实地巡查不少于 3 天。
三、巡查方式
市卫健局组织有关领域专家成立巡查组，开展现场巡查。采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、民主测评、个案追踪、系统追踪等方式发现问题，巡查结束后通报巡查情况。
四、巡查重点
（一）公立医院党建
1．围绕制度建设，重点巡查医院党委或党组织发挥领导作用的情况。贯彻落实《福建省加强公立医院党的建设工作实施办法》，院党委或党组织等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、抓落实的领导作用，贯彻落实党的卫生与健康工作方针与深化医改政策措施，坚持公立医院公益性。落实医院党委或党组织领导下的院长负责制，公立医院党委或党组织书记、院长分设，配备专职纪委书记。健全党委或党组织与行政班子议事决策制度，对涉及“三重一大”等重大问题由党委或党组织集体讨论、作出决定。支持院长依法依规独立行使职权，确保医院改革发展正确方向。
2．围绕队伍管理，重点巡查医院领导班子、干部和人才队伍建设情况。强化领导班子思想政治建设，贯彻党的十九大精神和新形势下党内政治生活若干准则，认真贯彻中央关于加强党的政治建设的意见，强化“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。加强干部队伍和人才管理，完善选人用人制度，建立以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。行政领导按《公立医院行政领导人员职业化培训工作实施方案》完成任职、岗位和专题培训等职业化培训。落实三级公立医院总会计师制度。
3．围绕组织建设，重点巡查医院提升基层党建工作情况。加强医院基层党组织建设，按照“便于管理、应建尽建、建在科室、发挥作用”的原则，重新调整、合理设置党支部，做到正式党员 3 人以上的科室均
成立党支部，支部党员控制在 50 人以内。党组织负责人履行“一岗双责”，抓学习、上党课、下基层情况，落实“三会一课”、“党员学习日”、民主评议党员、主题党日活动等制度机制，推动党组织活动与医院工作有机融合。党支部按期换届选举，建立党支部书记选拔培养激励机制，加强对党员教育、管理、监督。
4．围绕思想建设，重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况。深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想的宣传教育，部署开展“不忘初心、牢记使命”主题教育、“再学习、再调研、再落实”活动、党史学习教育等；建立党委或党组织主导、院长负责齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医德考评制度；抓好精神文明建设、意识形态、统战和群团工作。加强医改政策学习，加强医院文化建设，引导医务人员积极投身改革，大力宣传抗疫精神和医务人员先进事迹，弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神；中医医院加强中医药文化宣传教育。
5．围绕纪律要求，重点巡查全面从严治党责任落实情况。完善党风廉政建设责任制，以政治建设为统领，建立健全教育、监督、执纪工作制度。医院党委或党组织履行全面从严治党主体责任，医院纪委要全面履行监督执纪问责，承担领导干部责任追究等职责。落实中央八项规定精神，因地制宜制定细化落实措施。健全反腐倡廉长效机制。深入开展“四风”整治、严格执行党规党纪、加强领导干部廉洁自律，坚决惩处患者身边“微腐败”，深入治理医药购销领域商业贿赂的不正之风。
（二）行业作风建设
1．围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备。认真学习并落实行风建设的有关文件，建立医院行风组织管理机构，配备专职人员，保障经费和工作条件。建立行风检查上下顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度，确保行风工作顺利开展。
2．围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。认真组织学习《中华人民共和国监察法》，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制。落实住院医师培养和各级各类领导岗位入职前行风教育。加大违纪案件、典型案例和重大节日警示教育，发现典型案例并严肃处理，实现“以案促改”。
3．围绕工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立情况。贯彻实施《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，建立健全监管机制，明确责任人与责任主体，落实“六加强”。规范管理，落实价格公示、费用清单（查询）、收费复核等制度，配备价格管理人员，确保价格管理信息系统信息准确。完善内控管理，建立医保基金内部监管体系，严防套取医保基金违法行为。
4．围绕热点问题，重点巡查医疗卫生行风建设“九不准”落实情况。把党风廉政建设和医疗业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，开展创建“无红包”医院活动，进一步落实“九不准”，将其与职称晋升、评先评优挂钩，纳入干部职工奖惩评价体系。加强对高值高频医学检查、无指征诊疗、临床试验性检查、辅助性检查等项目的监管。制定药械采购使用管理办法与生产经营企业接待备案制度，规范药械生产经
营企业及代表开展业务行为，严禁医务人员开单提成、违规采购使用药械。
5．围绕公益性保障，重点巡查医院服务大局、认真履行公立医院的公益性职责。深化落实医改政策，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，落实“三个转变三个提高”。重点督查深化医改指标、分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、对口帮扶、资源下沉、中医医院投入倾斜等落实情况。
6．围绕人事管理制度，重点巡查事业单位人事管理回避规定。贯彻落实中共中央组织部 人力资源社会保障部关于印发《事业单位人事管理回避规定》的通知情况，重点查岗位回避情况、履职回避情况等相关内容。
（三）运行管理
1．围绕医疗运行制度管理，重点巡查执行国家医疗管理规章制度的执行情况。严格落实《医疗质量管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度，开展改善医疗服务行动、依法执业、院务公开、器官捐献移植、医疗临床路径、按病种收付费、电子病历信息化、医院感染防控、合理用药管理、儿童血液病、恶性肿瘤的管理、应急救助、卒中中心建设，检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案等工作情况。开展“平安医院”建设，建立完善患者投诉管理机制。落实传染病规范诊疗管理口规范使用中医医疗技术。综合医院、妇幼保健院、专科医院中医药传承创新执行情况。
2．围绕财务运行管理，重点巡查预算管理制度执行情况。实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。按照要求规范财务管理体制，合理设置机构，建立健全财务管理制度和全面预算管理制度。严格执行医疗服务价格政策。按规定编制医院年度预算，严格执行。加强预决算管理和监督，按规定在医院内部公开预决算。明确资产管理机构及人员岗位设置，建立资产管理联动机制，规范国有资产配置、使用、处置管理。
3．围绕医疗机构法治建设运行管理，重点巡查法治工作制度落实情况。重点检查医院管理法治思维、法制建设工作制度、法律顾问制度推行，“三重一大”事项、合同协议、建章立制合法性审查情况；贯彻落实《宪法》《民法典》及《基本医疗卫生与健康促进法》《传染病防治法》《执业医师法》《中医药法》《母婴保健法》《职业病防治法》《药品管理法》《疫苗管理法》《医疗纠纷预防与处理条例》《护士条例》《医疗机构投诉管理办法》等卫生健康领域法律法规的宣传贯彻情况；严格执行《政府采购法》《招标投标法》等相关法律法规，建立规范的政府采购和基建工程招标采购等内部管理制度和运行流程情况。严格大型医用设备配置及使用管理情况。
4．围绕审计管理，重点巡查医院内部审计制度建立功能实施情况。由单位党组织负责人或主要负责人直接领导内部审计工作。制定医院内部审计工作制度，有效实施并定期检查。设置独立的内部审计机构，三级医院配置 2 名以上专职审计人员。在规定期限内做好审计发现问题整改，持续推动审计整改落实。
5．围绕经济运行风险管理，重点巡查财务内控情况。建立健全医院财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施。不得设立账外账、小金库口实施成本核算，降低运行成本，控制医院债务规模；落实“两个允许”，并采取制度安排确保个人收入不与业务收入直接挂钩。
（四）中医医院推进中医药传承创新情况
1．围绕发挥中医药独特作用，重点巡查《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》组织学习贯彻情况。规范设置科室，健全内部绩效考核制度，强化以中医药服务为主的办院模式和服务功能，建立健全体现中医药特点的现代医院管理制度；加强中医优势专科建设，创新中医综合治疗、多专业联合诊疗等符合中医学术规律、体现中医药特点的中医诊疗模式；加强中医治未病科、康复科建设，发挥中医药在疾病预防和康复中优势作用，积极宣传普及中医药文化知识，推广中医养生保健方法和治未病理念。
2．围绕保障中药质量，重点巡查中药药事管理情况。健全完善中药饮片采购验收管理制度，加强养护管理，保障中药饮片质量；定期对中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案；开展中药处方点评，强化中成药合理使用，加强中药注射剂不良反应监测；积极开展个体化特色中药服务，方便人民群众用中药。
3．围绕促进中医药传承创新，重点巡查学习中医经典与培养中医思维。鼓励西医学习应用中医，加强中西医临床协作；开展高年资中医医师带徒工作；注意挖掘整理、传承应用民间中医药验方、秘方和特色技术疗法；从医院层面改革完善中医药职称评聘制度，注重业务能力和
工作实绩，克服唯学历、唯资历、唯论文等倾向；积极推进中医药科研创新。
五、组织实施
（一）工作部署
1．市卫健局制定《2021-2022 年度**市公立医院巡查医院自查表》（见附件 2），组建巡查工作组。
2．接受巡查医院根据实施方案和自查表，结合工作实际，制订本单位自查方案。
（二）实施步骤
1．宣传动员。受巡查医院做好院内宣传动员工作。
2．全面自查。受巡查医院对照公立医院巡查医院自查表认真开展自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
3．实地巡查。巡查工作组开展驻点现场巡查，对医院工作的整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价，针对巡查中发现的问题和情况提出改进建议和意见。
4．反馈整改。现场巡查工作结束后，巡查工作组以巡查医院为单位，分别撰写巡查报告，汇总上报至市卫健局。巡查报告报请局领导审核同意后向受巡查医院反馈。受巡查医院应当按照反馈意见积极整改，反馈后 15 日内向市卫健局报送整改方案，3 个月内报送整改报告。
5．结果运用。巡查报告将作为各受巡查医院领导班子及班子成员年度考核的重要依据之一，作为各项评先评优的重要参考；对发现的违法违纪线索移送有关部门处理。
（三）交流总结
市卫健局适时组织召开我市公立医院巡查工作会议，总结巡查工作经验，完善巡查制度，宣传推广优秀经验，按照职责权限，积极推动解决巡查过程中发现的问题，对巡查工作的有关资料统一整理归档。
六、工作要求
（一）加强组织领导。各医院要高度重视，按照从严从实的要求，把巡查工作与“不忘初心、牢记使命”主题教育、“再学习、再调研、再落实”活动要求相结合，与医院评审评价、落实医改重点任务、医院惩防体系建设、创建“无红包”医院、规范医疗行为促进合理医疗检查相结合，与推动中医医院发挥中医药防病治病优势促进中医药传承创新发展相结合，制定本单位自查方案，有力、有序、有效推进。
（二）严肃巡查纪律。加强巡查员队伍建设和培训，严格落实中央八项规定及其实施细则，严格遵守巡查工作制度和纪律要求，严禁弄虚作假。各被巡查医院要积极配合，并将巡查时间安排、巡查纪律和巡查工作组成员名单予以公告，接受监督。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。
（三）聚焦问题整改。被巡查医院认真落实整改，推动建章立制，提升精细化管理水平。要坚持问题导向，推动建立整改台账，边查边改，立行立改。
请各二级以上公立医院于12月12日前将自查报告及相关材料报送我局。
篇三：公立医院巡查自查报告
巡查工作整改报告 尊敬的卫生局领导：感谢 2016 年 7 月 20 日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，2016 年 7 月 27 日我院召开科室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：
一、 存在的问题：
1、 处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。
2、 检验科未开展室间质评。
3、 高危药品标识不清，护理制度及操 作 作规程熟悉度欠佳。
4、 诊疗室设置欠合理，无洗手 设 设施。手术器械包内器械清洗不 洁，有锈迹。
二、 整 整改措施：
1、 严格按照《处方管理规范》的要求书 写 写处方； 2、 对急、危、重病患者要严格按照《十五 项 项医疗核心制度》中 的医生交接班制度进行交接班。交 接 接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期和时 间 间。
3、 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的 有 有关规定使用抗 菌素。积极投资建设细菌培养室，开展 临 临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到进一步合 理 理使用抗菌素。
4、 治疗室药品摆放要合理、规范， 高 高危药品要有红色标识。
5、 加强学习护理制度及护 理 理操作规程，使每个护士都熟知。
6、 治疗室尽快安 装 装洗手池。
7、 手术器械严格按照《消毒技术规范》 规 规定进行清洗、消毒。
打开手术包若发现器械不洁则禁 止 止使用，立即更换器械包。
8、 送检验科人员外出培 训 训，学习有关质量控制等方面的内容。
今后我们积极主 动 动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做 好 好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服 务 务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容 ， ，敬请领导提出宝贵指导意见。
*****医院 20 1 16 年 7 月 28 日 xx 医院 2016 年“福建省大型 医 医院巡查工作”自查报告为了配合福建省卫计委开展大型 医 医院巡查活动，根据福建省
卫计委关于 印发《福建省大 型 型医院巡查工作实施方案》文件精神， 我院高度重视， 结 结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情 况 况 总结如下：
一、各项工作开展情况 切实维护人民 群 群众健康权益。
1、推进医疗机构检查、检验结果互认 。
。2016 年我院建立《南安市 xx 医院 临床检查结果 互 互认制度》，规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可 ， ，减 少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。
2、 合 合理检查、合理治疗、合理用药。
2016 年 1 月，医 院院制定并下发了 《南安市 xx 医院药品管理制度》，明 确 确了我院药品引进、抗菌药物使用、 基本药物使用等方 面 面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、 质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临 床 床科室业务查房， 对科室合理检查、合理治疗、合理用 药 药情况进行监督检查并现场点评，发现
问题及时整改。
医 医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比，并将点评 评 评 比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理 ， ，临床用药管理委员会 定期开会分析总结，促进药品管 理 理制度落到实处。
3、积极开展健康教育、健康咨询和 义 义诊活动。要求全院医护人员 对住院病 人入院后首先 进 进行健康教育，健康指导。对门诊病人进行健康教育，同 时 时利 用电视、公共宣传栏、院报、义诊、医院网及微信 公 公众号等形式对全民进行 健康教育，高血压日、糖尿病 日 日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。
支持和指 导 导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。
1、落实《 福 福建省深化城乡医院对口支援工作实施意见》要求，对口 支 支援乡 镇卫生院。将卫生支农工作列入目标责任体制与 医 医院年度工作计划，制定了 《南安市 xx 医院对口支援 乡 乡镇卫生院工作实施方案》，成立了以许建军院 长为组 长 长的卫生支农领导小组，完成了卫生下乡、对口支援、组 派 派医疗队等
政府指令性任务，为大型社会公益性活动提 供 供了医疗保障。2016-2016 年共 计参加了由市 政 政府、市卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务 ； ；完 成了南安市石博会、农博会等大型会议的医疗保障 任 任务。参加了防汛医疗救 护应急演练等公益性活动。与 福 福医大附属第二医院结成协作关系，签订了双 向转诊协 议 议，福医大附属二院骨科每周派一名专家来我院坐诊，病 人 人不出远 门即可通过我院享受到三级医院专家诊疗服务 ， ，受到广大患者的好评与认 可。
开展临床路径、规范 化 化诊疗、单病种质量控制等工作。
积极开展临床路径及 单 单病种付费工作，2016 年根据国家卫计委有关文件精
神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行 了了培训，截止 2016 年 5 月我院共制定临床路径 78 条 条，病种数 100 多个，每月定期对临床路径 的实施进 行 行分析评价。
开展住院医师规范化培训工作。
201 6 6 年度共组织 5 人参加住院医师规范化培训。
医院设置 、 、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的 定 定 位要求。
1、承担急危重症和疑难疾病的诊疗，实 行 行急诊患者按病情轻重分级分类处 置，对急性 心脑血 管 管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急
危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急 危危重患者 2、制定了《南安市 xx 医院突发公共卫生事 件 件应急预案》，参加上级指派的 医疗紧急救治体系，接 受 受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等 公 共 共卫生服务。
制定和实施人才发展规划，加强人才培养 和 和梯队建设。建立了卫生技 术人才培养实施方法，每年 定 定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考
试，保证 全 全员达标。
围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系 ， ，确保患者安全。
1、制定年度医院质量与安全管理工 作 作计划、质量管理和持续改进方案，定 期总结工作进展 情 情况。2016 年 8 月份，我院成立质量控制科，由 xx 任 任质控 科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查， 各 各科室成立质控小组，定期 对各科室质量控制情况上报 ， ，发现问题及时整改。
2、2016 年度我院共组织全 员 员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关 知识培训 6 6 次，2016 年已组织 2 次，要求医务人员对每位新入 院 院 病人都要 进行健康宣教和安全教育，医务科不定期 进 进行督导检查。
加强临床重点专科建设，提高医院核心 竞 竞争力。
1、制定了《南安市 xx 医院重点学科和特色 专 专科发展规划》，申请建立骨科、内科做为医院重点专科 。
。通过加大对重点专 科政策倾斜、 设立独立病区、合 理 理的科室布局、设置专项资金、购置医疗
设备、培养 人 人才等，在人、财、物方面给予重点支持。
2、制定了 《 《南安市 xx 医院全面提升医院综合能力工作实施方案》 ， ， 预定 利用 2016-2017 年 3 年时间，实现医 院 院管理法制化、科学化、规范 化、信 息化，全面提升 我 我院综合能力。
加强急诊绿色通道管理，及时救治急危 重 重症患者。
1、合理调配资源。抽调临床科室骨干医师 到 到急诊科轮转，增强急诊急 救能 力；急救设备和药品 标 标准化管理，医护人员操作正规。
2、落实首诊负责制 ， ，严禁推诿、拒诊急诊患者；完善科室与科室之间环 节
流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续性服务 流流程顺畅、便捷、 合理，确保了“急诊绿色通道”的畅 通 通。
3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病 人 人，及时救治同时上报 医 务科或院总值班，按照救治 流 流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或 拖延救治 情 情况发生。
优化医疗服务系统与流程。
1、调整了检 验 验科人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患 者 者提 供了方便、快捷的检查结果查询服务。
2、20 1 16 年我院平均住院日为天，2016 年 4 月平均住院日 为 为
天，较上一年度缩短。
3、患者入、出院事项实 行 行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出 入院 流 流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排 ， ，减少患者等 候时间。
4、我院采取增加服务窗口， 缩 缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简 化环节， 并 并且对门诊布局进行了调整，使就诊布局更加合理，方便 患 患者就医。
统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒 目 目。医院为病人提供清洁、舒适、 温馨的就诊环境和便 民 民服务措施，做到有导诊服务，有候诊椅，有饮水设施、
有轮椅等。创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务 ， ，方便广大患者就医。
维护患者的合法权益，履行知情 告 告知义务，保护患者隐私。
1、制定了《南安市 xx 医 院 院住院患者知情告知制度》，规定医务人员 在在诊疗活 动 动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双 方 方合法 权益。
2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室 一 一医一患”诊查制度，有效 保护 患者隐私。
建立医 患 患沟通制度，构建和谐医患关系。
1、建立健全了《南 安 安市 xx 医院医患沟通制度》，设立医患沟通办公室，规 范了医患沟通的内容。
2、对全体医护人员和新进医护 人 人员进行医患沟通技巧培训，每年保证至少 进行 1 次， 并 并在院报、宣传栏等公开宣传医患沟通的好处、技巧等内 容 容，提 高我院医护人员对医患沟通重要性的认识和医患 沟 沟通的能力。
持续改进医疗质量，规范诊疗行为。
1 、 、切实落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医务科
通过 每 每天的业务查 房、医院半年目标考核、定期培训考试等 方 方式对全院医护人员落实情况进行督 导检查，定期分析 总 总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实
处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推进了合 理理检查、合理用药和合 理治疗。
2、建立健全了全院 医 医疗质量管理与控制体系，起草制定了《南安市 xx 医 院 院医务科目标管理与绩效考核评价细则》，并准备试运行 。
。
医务人员依法执业。
1、医务人员执业符合国家有 关 关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规 章制度， 做 做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定 时 时间内考试 不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证 者 者严禁单独从事所有医疗活动，全 院无违反依法执业情 况 况发生。
2、制定南安市 xx 医院会诊管理制度，定期 组 组织医务人
员进行《医疗相关 法律法规知识培训》，执 行 行《医师外出会诊管理规定》，无违规违纪情况发 生。
建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。
1 、 、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定 期 期分析总结，找 出不足，提出整改意见，并监督落实。
2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量 管 管理。医院成立 质量控制科，定期对医疗质量关键环节 及 及重点部门进行监督管理。
加强医疗临床技术管理，贯 彻 彻落实《医疗技术临床应用管理办 法》。
严格落实《 医 医疗技术临床应用管理办法》，已建立医疗技术目录，实 行 行医 疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。
医疗安全防范处理。
1、建立了重大医疗过失行为和 医 医疗事故防范预案，成立领导小组，并明
确了各自分工 职 职责，组织实施情况好。2016 年截止 5 月底发生医疗 纠 纠纷 1 起， 去年同期发生 3 起，与去年同期相比减少 2 起 起。
2、建立健全了《临床“危急值”报告制度》，明 确 确“危急值”报告流程 和相关规定。
3、制定了患者 身 身份识别、手术安全核查制度与流程，提高了患者识别准 确 确 性，有效改进医务人员之间沟通，减少医疗相关感染 风 风险。建立相关评估制 度，设置防滑、防跌倒设施，降 低 低患者跌倒风险。
4、制定了《医疗事故责任追究制度 》 》，对已经定性的医疗事故，按医院 规定对责任人进行 相 相关处理。
主动报告医疗安全事件。
1、完善了《南 安 安市 xx 医院主动报告医疗安全事件制度和流 程》，对 不 不良事件的定性 和上报流程，做出了具体规定，并督导 实 实施。
2、完善了《输血科输血不良反应上报制度》。
2 2016 年出现输血不良反应事 件 1 起。
二、不足与 措 措施 不足 1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关 服 服务流程， 2、临床路径入住率低，不达标。
3、对 乡 乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。
4、 医 医院没有省级以上临床重点专科，学科。没有承担省级以 上 上项目。
5、没有学科带头人选拨与激励机制。
措施
1、积极与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关 制制度及服务流程。
2、积极扩大路径覆盖面，制订新临 床 床路径，修改不合理路径。加强医务 人员培训，指导。
使 使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。
3、对 下 下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行 。
。
4、积极制订学科带头人选拨与激励机制。综合以上 ， ，依据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作
实施方案》的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的
成绩，继续努力，及时整改工作中存在的不足，以更好地 促 促进医院健康发 展，保证人民群众健康权益，为全面提 升 升医院综合服务能力不懈努力。
医务科 2016 年 1 1 1 月 09 日 省卫生厅大型医院巡查反馈意见整改 报
告 2016 年 2 月 24 日省卫生厅组织专家组对我院 进 进行了巡查，在医学影像组的巡查中，发现了我科存在的 一 ...
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