区县违规使用医保基金突出问题整改报告10篇

时间：2022-11-09 09:05:07 来源：网友投稿

区县违规使用医保基金突出问题整改报告10篇区县违规使用医保基金突出问题整改报告　　医保违规自查及整改情况汇报46592　　医保工作自查及整改情况的汇报　　xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚下面是小编为大家整理的区县违规使用医保基金突出问题整改报告10篇,供大家参考。

区县违规使用医保基金突出问题整改报告10篇

篇一：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　医保违规自查及整改情况汇报46592

　　医保工作自查及整改情况的汇报

　　xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动,

　　对照活动的相关要求,重点查找突出问题,优先防范履职风险,加快推进精准监管,切实维护基金安全,为本院的医保工作创造良好环境。

　　我院于２018年7月１9日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下:

　　一、存在问题１、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。３、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况５、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象,如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”,其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。

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　　医保违规自查及整改情况汇报46592

　　11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施１、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育,并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话,限期改正。7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度,发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训,严格把握住院指证,无住院指证的患者,一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核,并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题,按三个部门（医疗、护理、医保)逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实,整改到位。

　　XXXＸXX医院二0一八年七月二十日

　　附件一:

　　承诺书

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　　医保违规自查及整改情况汇报46592

　　郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列

　　行为:一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；

　　二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；

　　三、以医保控费为由,故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；

　　四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保

　　险基金;五、擅自让参保住院患者到门诊交费;六、违反国家、省、市医保有关规定,拒绝或者推诿异地就

　　医直接结算;七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合

　　特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险

　　费用结算；

　　八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医

　　疗费用纳入基本医疗保险费用结算;九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。

　　以上承诺如有违背,愿意承担相关法律责任。承诺人：月日

　　2018年

　　附件二：

　　XＸXXＸX医院

　　医保知识试卷(附答案）

　　科室：

　　姓名：

　　得分:

　　一、单选及填空题（每小题分，共分）

　　1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。

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　　医保违规自查及整改情况汇报46592

　　2、参保人员住院的个人自费比例(住院所有自费药品及检查等)应控制在总医疗费

　　用的C内;病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总额应

　　控制在总医疗费用的D。

　　Ａ.6%

　　B.10%

　　C．3０%D.45%

　　3、《医疗保险药品目录》内,“甲”类为目录内可直接统筹使用药品,“乙”类为

　　应先自付D后再纳入医保统筹的药品。

　　A．５%

　　B．10％

　　C．15％

　　Ｄ.20%

　　4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量，一般慢性疾病不

　　得超过C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过

　　F天量。

　　A．3天Ｂ.5天C.7天Ｄ.３０天

　　5、我院作为一级医院,年度内住院的起付标准为A；当年多次住院从第二次

　　起起付标准依次递减E

　　,最低不得低于上述起付标准的D。

　　A.２０0元B．400元Ｃ.800元Ｄ．1６０元

　　６、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高,可以不入院治疗的慢性疾病共有

　　种。C

　　A.10种B．1５种C.18种D．2０种

　　7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。

　　A．１0元/天B.15元／天C．18元/天D.３0元／天

　　8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者,可在B日内到住院登

　　记处补办医保登记。

　　A.1日B.3日

　　C．5日

　　D.7日

　　9、下列做法符合15日内二次入院的是

　　B。

　　A.因肺部感染办理入院,在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；

　　B．因阑尾炎住院，无手术指征,经抗炎等对症治疗好转后出院。５日后又因腹痛

　　诊断为急性阑尾炎入院。

　　C.尿路结石患者经治愈后出院，３天后因高血压收治入院。

　　D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理

　　二次入院。

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　　医保违规自查及整改情况汇报46592

　　二、多项选择题(每小题分，共分)

　　1、成都市医保“三大目录”是:（AＢC）

　　A．《成都市基本医疗保险药品目录》

　　B.《成都市基本医疗保险诊疗项目范围》

　　C.《成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》

篇二：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　医保工作自查及整改情况的汇报

　　xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动，

　　对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金平安，为本院的医保工作创造良好环境。

　　我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：

　　一、存在问题1、局部人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗工程、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不标准的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不标准现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠标准。9、被抽查的病历中有“三不合理〞(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合〞，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。

　　11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县?医保监管工作暨警示教育工作会议?精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗效劳?承诺书?(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了?医保手册?，全院医务人员人手一册，催促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写标准的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处分力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门〔医疗、护理、医保〕逐一归类，将问题分解到相关科室，催促科室逐条落实，整改到位。

　　XXXXXX医院二0一八年七月二十日

　　附件一：

　　承诺书

　　郑重承诺，在为参保人员提供根本医疗保险效劳时我不得有以下行为：

　　一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，成心推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取根本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入根本医疗保险费用结算;八、实施超出病情实际需要的其他医疗效劳，并将不合理医疗费用纳入根本医疗保险费用结算；九、危害根本医疗保险基金平安的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承当相关法律责任。

　　承诺人：

　　2018年月日

　　附件二：

　　XXXXXX医院

　　医保知识试卷〔附答案〕

　　科室：

　　姓名：

　　得分：

　　一、单项选择及填空题〔每题分，共分〕

　　1、根本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现

　　收现付、当年收支根本平衡的原那么。

　　2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等〕应控制在总医疗

　　费用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总

　　额应控制在总医疗费用的D。

　　A.6%

　　B.10%

　　C.30%

　　D.45%

　　3、?医疗保险药品目录?内，“甲〞类为目录内可直接统筹使用药品，“乙〞类为应

　　先自付D后再纳入医保统筹的药品。

　　A.5%

　　B.10%

　　C.15%

　　D.20%

　　4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量，一般慢性疾病不

　　得超过C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过

　　F天量。

　　天

　　C.7天

　　D.30天

　　5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为A；当年屡次住院从第二

　　次起起付标准依次递减E

　　，最低不得低于上述起付标准的D。

　　元

　　6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有

　　种。C

　　种

　　7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。

　　元/天

　　8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在B日内到住院

　　登记处补办医保登记。

　　日

　　9、以下做法符合15日内二次入院的是B。

　　A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；

　　B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛

　　诊断为急性阑尾炎入院。

　　C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。

　　D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理

　　二次入院。

　　二、多项选择题〔每题分，共分〕

　　1、成都市医保“三大目录〞是：〔ABC〕

　　A．?成都市根本医疗保险药品目录?

　　B.?成都市根本医疗保险诊疗工程范围?

　　C.?成都市城镇职工根本医疗保险医疗效劳设施范围和支付标准?

　　2、医保病人诊治中需掌握的原那么是：〔ABCD〕

　　A.首诊负责制

　　B.因病施治原那么

　　C.检查按梯次原那么

　　D.合理检查、合理治疗，合理用药

　　3、特殊疾病门诊患者〔ABCD〕

　　A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；

　　B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；

　　C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透

篇三：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　医院的医疗保险工作与医政管理关系密切其环节管理涉及到医务护理财务物价药剂信息等众多管理部门医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作医保办不仅要接受医院的领导还要接受上级行政部门的指导认真落实人社局社保局医保局的各项规定医保办与医务科护理部通力协作积极配合上级各行政部门的检查避免多收或漏收费用严格掌握用药适应症及特殊治疗特殊检查的使用标准完善病程记录中对使用其药品特治特检结果的分析严格掌握自费项目的使用严格掌握病员入院指征全院规范住院病员住院流程保障参保人员入院身份确认出院结算准确无误

　　医保整改报告

　　医保整改报告在人们素养不断提高的今天，报告对我们来说并不陌生，报告具有语言陈述性的特点。写起报告来就毫无头绪？以下是店铺为大家收集的医保整改报告，仅供参考，欢迎大家阅读。医保整改报告1一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。三、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。3、医保数据安全完整。

　　四、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。五、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。医保整改报告2在收看了中央电视台《焦点访谈》曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院虚构病人住院套取医保基金事件后，作为医务工作者的我们深刻认识到做好医保工作的必要性和重要性，增强了努力做好本职工作的责任感和使命感。由我院医保科在全院范围内开展了城镇职工和居民医保专项检查，认真反思了自己在思想、工作作风、纪律等方面的情况，并进行了深刻的讨论剖析，现就检查结果及整改措施作如下汇报：在上级部门的领导下，我院自医保工作开展以来，严格遵守国家、省、市的有关医保的法律、法规，认真执行医保政策:1.接到通知后，我院立即成立以医保科科长为主要领导的专项检查组，对照医保有关规定，查找不足，积极整改，我院历来高度重视医疗保险工作，有专门的管理小组及较健全的管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者医疗及费用情况。2.使医保消费透明化。院内设有医保宣传栏，药品诊疗项目实行明码标价，为其提供费用明细，坚决杜绝冒名住

　　院、分解住院、挂床等违规现象。医生用药基本按照目录执行，自费药物及项目能征求患者同意，严格掌握出入院标准，争取按照医保限额规定结算，控制自费费用，为患者及时结算费用。对医保中心每月的定期抽查病历及不定期的现场检查中发现的违规能及时进行纠正并立即改正。

　　3、规范全院医务人员的医疗文书书写。医保科不定期组织年轻医生成立专项检查小组对全院医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生做出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学习，对病历完善较好的医生，也给予了相应的肯定与鼓励。

　　4、我院长期药品费用占总费用的比例超标较大，其特殊原因是我院主要以心脑血管病治疗为主，心脑血管病患者较多，这些慢性病患者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费用居高不下，但我院医保领导小组决定严格监督，尽力下降其所占比例，搞好各项费用的控制审核工作。

　　为维护广大参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度！医保整改报告3

　　20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下:

　　一、提高对医疗保险工作重要性的认识首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，

　　组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

　　二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续

　　改进。三是员工熟记核。心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环

　　节来抓。五、系统的维护及管理信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新

　　政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保xx网的服务定时实施查毒杀毒。心得体会范文定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

　　六、存在的问题与原因分析通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因:(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的`切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。七、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施:(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大

　　参保群众的基本医疗需求得到充分保障。(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。

　　促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

　　(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。医保整改报告4

　　在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下:

　　一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医

　　保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

　　三、从实践出发做实医疗保险工作管理医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因:1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。3、病历书写不够及时全面4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据五下一步工作要点今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施:1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。医保整改报告520xx年x月x日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院xxxx

　　年度医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：

　　一、存在的问题(一)参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全;(二)中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间;(三)普通门诊、住院出院用药超量(四)小切口收大换药的费用(五)收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置二、整改情况(一)关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。(二)关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。(三)关于普通门诊、住院出院用药超量的问题我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。(四)关于小切口收大换药的费用的问题小伤口换药(收费标准为元)收取大伤口换药费用(收费标准为元)。

　　经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年1-8月，共多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。

　　(五)关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献!医保整改报告6一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话xxxx;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。

　　在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

　　加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

　　三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自

　　身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环

　　节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

　　五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。

　　通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，思想汇报范文中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

　　安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。

　　五、严格执行省、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。六、系统的维护及管理医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。医保整改报告7一、整改情况一是研究制定整改方案。根据查找到的问题，我局制定了干部作风整治活动整改方案，对自查和征求到的问题进行了梳理归类，逐条研究制定了整改措施，明确了责任领导和承办股室。班子成员及干部职工严格对照日常工作、学习、生活、作风情况，积极开展“七查七看”，对查找出的问题和差距，逐条分析问题产生根源，研究解决的思路和办法，制定了针对性强、措施实际可行的个人整改方案，并按

　　照方案要求切实抓好各项整改活动。二是加强整改情况调度。为了确保整改活动见人见事，针对性强，

　　真正取得实际效果。我局召开全体干部职工会议，围绕学习培训、工作落实、协调沟通、制度建设、规范管理等方面的整改落实情况，进行全面督促调度。对整改工作进行研究分析，总结工作进展，分析存在问题，提出下一步工作要求，确保了整改活动顺利进行。对个人整改方案进行全员评议，提出意见建议，帮助进一步明确整改方向。

　　三是健全完善规章制度。对照查找出的问题，深入分析问题产生的根源，主要是现有规章制度不健全、不完善，存在制度要求不细致、规定不具体的现象。为此，制定和完善了一系列工作制度，对工作人员的职责、要求和失职责任追究做出了明确规定，强化责任，特别是切实加强了政务公开内容的更新方面的工作职责。

　　四是强化工作落实考核。对照工作行事历，及时召开内部职工会议，逐人总结工作完成情况，对安排的工作进展，逐项研究分析，核对完成时限，衡量工作标准。对未按时完成或完成质量不高的工作，主要责任人员要说明原因，提出改进措施，明确时限要求。并采取自我评分与大家评分相结合的方法，按季逐人考评工作业绩，查究工作效率效果，切实加强内部管理，确保工作事事有着落、件件有落实。

　　二、整改效果一是干部职工理想信念得到升华，进一步看重事业、热爱工作。能够把农业工作作为一项事业来对待，从理念上树立事业第一、事业至上，靠事业立身、靠事业发展，靠事业维系团结。树立了“有为才有位”的思想观念，把事业和工作作为主线，树立了团结求实、敬业奉献的单位和个人形象。倡导建立了重实绩、重实干的内部管理导向，形成注重实干，看重实绩，形成用实干来衡量一切的良好氛围。二是单位内部各项工作有序运转，进一步规范管理、靠实责任。通过不断深化和严格落实内部工作领导牵头、科室负责制，主管领导、科室负责人对承担的工作任务能够认真研究，深入分析，统筹考虑，合理安排，及时调度，全面负责，保证了各项工作及时认真地完成。各股室负责人能够及时与主管领导沟通协调，提出工作安排意见，经

　　局长办公会议讨论确定后认真落实。对于工作中出现的失误，能够实事求是地说明情况，提出解决办法。医保整改报告8

　　根据县人社局3月18日的约谈精神，我院感触颇深，医院董事会组织全院中层干部人员认真学习了各位领导的发言，并参照社保、医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。

　　一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。

　　三、确立培训机制，落实医疗保险政策将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构服务协议，医疗保险药品适应症及自费药品进行全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，掌握医疗保险药品适应症。通过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医疗保险联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医疗保险要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。从规范管理入手。明确了医疗保险患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格掌握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。五、重视各环节的管理医院的医疗保险工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局社保局、医保局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极配合上级各行政部门的检查，避免多收或漏收费用，严格掌握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使用，严格掌握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。

篇四：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　2参保人员住院的个人自费比例住院所有自费药品及检查等应控制在总医疗费用的453医疗保险药品目录内甲类为目录内可直接统筹使用药天量特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过天天天天5我院作为一级医院年度内住院的起付标准为

　　医保工作自查及整改情况的汇报

　　xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，

　　对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。

　　我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：

　　一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。

　　3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。

　　4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整改到位。

　　附件一：

　　XXXXXX医院二0一八年七月二十日

　　承诺书

　　郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列行为：

　　一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合

　　特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算;

　　八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；

　　九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。

　　承诺人：

　　2018年月日

　　附件二：

　　XXXXXX医院

　　医保知识试卷（附答案）

　　科室：得分：

　　姓名：

　　一、单选及填空题（每小题分，共分）

　　1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险

　　基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。

　　2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗

　　费用的

　　内；病人自费药品应控制在总药费的A

　　；全院

　　病人所用药品总额应控制在总医疗费用的

　　。

　　A.6%

　　B.10%

　　45%

　　3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为

　　应先自付

　　后再纳入医保统筹的药品。

　　4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过

　　天量，一般慢性

　　疾病不得超过

　　天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物

　　的，不得超过

　　天量。

　　天

　　5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为

　　A；当年多次住院

　　从第二次起起付标准依次递减

　　，最低不得低于上述起付标准的

　　。

　　元

　　6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有

　　种。C

　　种

　　7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为

　　。

　　元/天

　　8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在

　　日

　　内到住院登记处补办医保登记。

　　日

　　9、下列做法符合15日内二次入院的是

　　。

　　A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；

　　B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛

　　诊断为急性阑尾炎入院。

　　C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。

　　D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办

　　理二次入院。

　　二、多项选择题（每小题分，共分）

　　1、成都市医保“三大目录”是：（ABC

　　）

　　A．《成都市基本医疗保险药品目录》

　　B.《成都市基本医疗保险诊疗项目范围》

　　C.《成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》

　　2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ABCD

　　）

　　A.首诊负责制

　　B.因病施治原则

　　C.检查按梯次原则

　　D.合理检查、合理治疗，合理用药

　　3、特殊疾病门诊患者（

　　ABCD

　　）

　　A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；

　　B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；

　　C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者

　　透析治疗；

　　D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗

　　排异治疗。

　　4、在诊治中，下次做法正确的是（ABD

　　）

　　A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；

　　B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；

　　C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保

　　人员要求开出彩色B超检查；

　　D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以

　　不再做，但在病历中有注明。

　　5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付

　　（ABCD

　　）

　　A.自杀、自残的（精神病除外）；

　　B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；

　　C.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；

　　D.工伤

　　6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（

　　AB）

　　A．挂号费

　　B.院外会诊费

　　C.输血费

　　三、判断题（每小题分，共分）

　　1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、

　　本人身份证及复印件办理。

　　（√

　　）

　　2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分

　　别各按一个定额人次结算。

　　（

　　）

　　3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因

　　病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。

　　（√

　　）

　　4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按

　　医

　　保

　　住

　　院

　　治

　　疗

　　。

　　（

　　）

　　5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。

　　（

　　）

　　6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜

　　透析者应尽量安排住院治疗。

　　（×

　　）

　　7、CT、MRI、ECT等项目，参保人需先自付20%。

　　（√

　　）

　　8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。

　　（√

　　）

　　9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。

　　（

　　）

　　四、问答题（每小题20分，共40分）

　　1、医保行为中的“三合理”、“七吻合”是指答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合

　　2、定点医疗机构违反服务协议常见的十三种表现有哪些答：虚记费用、串换项目、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨范围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规范。

篇五：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　医保整改报告范文5篇

　　1.医保整改报告范文20xx年x月x日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院xx年度医保工作进展考核，考核中，发觉我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，马上召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改状况汇报如下：一、存在的问题（一）参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全。（二）中医治疗工程推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间。（三）一般门诊、住院出院用药超量。（四）小切口收大换药的费用。（五）收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置。二、整改状况（一）关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题

　　医院严格要求各临床科室必需具体登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。

　　（二）关于中医治疗工程推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题

　　我院加强了各科病历和处方书写标准要求，进展每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗工程要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不标准病历，进展全院通报，并惩罚相应个人。

　　（三）关于一般门诊、住院出院用药超量的问题我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进展门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部依据相关标准标准联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进展每月公示，并处于惩处。（四）关于小切口收大换药的费用的问题小伤口换药（收费标准为元）收取大伤口换药费用（收费标准为元）。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年1—8月，共多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次仔细学习医疗效劳收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格根据标准收费。同时对比收费标准自查，发觉问题马上订正，确保不消失不合理收费、分解收费、独

　　立工程收费等状况。（五）关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆

　　放在明显位置，便利患者输入医保卡密码。通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院治理上都有了新

　　的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化效劳意识，提高效劳水平，严把政策关，从细节入手，加强治理，处理好内部运行机制与对外窗口效劳的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺当开展作出应有的奉献！

　　2.医保整改报告范文依据县人社局3月18日的约谈精神，我院感受颇深，医院董事会组织全院中层干部人员仔细学习了各位领导的发言，并参照社保、医保定点医疗机构效劳协议及约谈会精神，组织全院医务人员进展了自查自纠，从内心深处去整顿并进展了乐观整改。一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任1、院领导班子重新进展了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。2、完善了医院医保办公室建立，详细负责对医院医保工作的治理和运行，对临床科室医保工作的治理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从

　　上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织治理体系。3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，熟悉到了院医保办要在

　　县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，仔细执行社保医保政策，根据有关要求，把我院医疗保险效劳工作抓实做好。

　　二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实把握政策1、医院屡次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进展分类，落实了负责整改的详细人员，并制定了相应的保证措施。2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格把握政策，仔细执行规定。3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《根本医疗保险药品名目》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟识各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。三、确立培训机制，落实医疗保险政策将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构效劳协议，医疗保险药品适应症及自费药品进展全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，把握医疗保险药品适应症。通过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医疗保险联络员的强

　　化培训，使其在临床工作中能严格把握政策、仔细执行规定、精确核查费用，随时按医疗保险要求提示、监视、标准医生的治疗、检查、用药状况，从而杜绝或削减不合理费用的发生。

　　四、加强医院全面质量治理，完善各项规章制度建立从标准治理入手。明确了医疗保险患者的诊治和报销流程，建立了相应的治理制度。对全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格把握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进展身份识别，保证卡、证、人全都，医护人员不得以任何理由为患者保存卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格把握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和治理人员还要每周不定期下科室查房，发动临床治愈可以出院的患者准时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。五、重视各环节的治理医院的医疗保险工作与医政治理关系亲密，其环节治理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多治理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅要承受医院的领导，还要承受上级行政部门的指导，仔细落实人社局社保局、医保局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，乐观协作上级各行政部门的检查，避开多收或漏收费用，严格把握用药适应症及特别治疗、特别检查的”使用标准，完

篇六：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　医保整改报告

　　医保整改报告合集7篇在经济飞速发展的今天，报告对我们来说并不陌生，报告根据用途的不同也有着不同的类型。为了让您不再为写报告头疼，下面是店铺精心整理的医保整改报告，希望对大家有所帮助。医保整改报告1根据县人社局3月18日的约谈精神，我院感触颇深，医院董事会组织全院中层干部人员认真学习了各位领导的发言，并参照社保、医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。

　　3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。

　　特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使用，严格掌握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。

　　通过本次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施：1、坚决遵守和落实定点医疗机构医疗服务协议，接受各行政部门的监督和检查。2、严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，规范自身医疗行为，严格把握入住院指针，取消不合理竞争行为，加强临床医师“四合理”的管理。3、加强自律建设，以公正、公平的形象参与医院之间的医疗竞争，加强医院内部管理，从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我院的医疗保险工作做好，为全县医疗保险工作树立良好形象做出应有的贡献。医保整改报告2一、整改情况一是研究制定整改方案。根据查找到的问题，我局制定了干部作风整治活动整改方案，对自查和征求到的问题进行了梳理归类，逐条研究制定了整改措施，明确了责任领导和承办股室。班子成员及干部职工严格对照日常工作、学习、生活、作风情况，积极开展“七查七看”，对查找出的问题和差距，逐条分析问题产生根源，研究解决的思路和办法，制定了针对性强、措施实际可行的个人整改方案，并按照方案要求切实抓好各项整改活动。二是加强整改情况调度。为了确保整改活动见人见事，针对性强，真正取得实际效果。我局召开全体干部职工会议，围绕学习培训、工作落实、协调沟通、制度建设、规范管理等方面的整改落实情况，进行全面督促调度。对整改工作进行研究分析，总结工作进展，分析存在问题，提出下一步工作要求，确保了整改活动顺利进行。对个人整改方案进行全员评议，提出意见建议，帮助进一步明确整改方向。三是健全完善规章制度。对照查找出的问题，深入分析问题产生

　　的根源，主要是现有规章制度不健全、不完善，存在制度要求不细致、规定不具体的现象。为此，制定和完善了一系列工作制度，对工作人员的职责、要求和失职责任追究做出了明确规定，强化责任，特别是切实加强了政务公开内容的更新方面的工作职责。

　　二、整改效果一是干部职工理想信念得到升华，进一步看重事业、热爱工作。能够把农业工作作为一项事业来对待，从理念上树立事业第一、事业至上，靠事业立身、靠事业发展，靠事业维系团结。树立了“有为才有位”的思想观念，把事业和工作作为主线，树立了团结求实、敬业奉献的单位和个人形象。倡导建立了重实绩、重实干的'内部管理导向，形成注重实干，看重实绩，形成用实干来衡量一切的良好氛围。二是单位内部各项工作有序运转，进一步规范管理、靠实责任。通过不断深化和严格落实内部工作领导牵头、科室负责制，主管领导、科室负责人对承担的工作任务能够认真研究，深入分析，统筹考虑，合理安排，及时调度，全面负责，保证了各项工作及时认真地完成。各股室负责人能够及时与主管领导沟通协调，提出工作安排意见，经局长办公会议讨论确定后认真落实。对于工作中出现的失误，能够实事求是地说明情况，提出解决办法。医保整改报告320xx年x月x日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院xxxx年度医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，

　　通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：

　　费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。

　　(五)关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献!医保整改报告420xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下:一、提高对医疗保险工作重要性的认识首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目

　　标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相

　　关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

　　三、从实践出发做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。三是员工熟记核。心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五、系统的维护及管理信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统

　　故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保xx网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

　　六、存在的问题与原因分析通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因:(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。七、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施:(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。医保整改报告5一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

　　接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度****，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

　　二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话xxxx；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81。4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师

　　负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

　　二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

　　三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

　　四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

　　通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

　　加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，心得体会范文中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

　　四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。五、严格执行省、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。六、系统的维护及管理医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

　　我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

　　经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。医保整改报告6

　　一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。三、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。

　　3、医保数据安全完整。四、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。五、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。医保整改报告7在收看了中央电视台《焦点访谈》曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院虚构病人住院套取医保基金事件后，作为医务工作者的我们深刻认识到做好医保工作的必要性和重要性，增强了努力做好本职工作的责任感和使命感。由我院医保科在全院范围内开展了城镇职工和居民医保专项检查，认真反思了自己在思想、工作作风、纪律等方面的情况，并进行了深刻的讨论剖析，现就检查结果及整改措施作如下汇报：在上级部门的领导下，我院自医保工作开展以来，严格遵守国家、省、市的有关医保的法律、法规，认真执行医保政策:1.接到通知后，我院立即成立以医保科科长为主要领导的专项检查组，对照医保有关规定，查找不足，积极整改，我院历来高度重视医疗保险工作，有专门的管理小组及较健全的管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者医疗及费用情况。2.使医保消费透明化。院内设有医保宣传栏，药品诊疗项目实行

　　明码标价，为其提供费用明细，坚决杜绝冒名住院、分解住院、挂床等违规现象。医生用药基本按照目录执行，

　　自费药物及项目能征求患者同意，严格掌握出入院标准，争取按照医保限额规定结算，控制自费费用，为患者及时结算费用。对医保中心每月的定期抽查病历及不定期的现场检查中发现的违规能及时进行纠正并立即改正。

　　为维护广大参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度！

　　【医保整改报告合集7篇】

篇七：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　医保工作自查及整改情况的汇报

　　xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动，

　　对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防X履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金平安，为本院的医保工作创造良好环境。

　　我院于2018年7月19日对本院的医保工作进展了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进展了整改。现将自查及整改情况汇报如下：

　　一、存在问题1、局部人员对医保政策掌握不够，对住院患者进展医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗工程、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规X的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规X现象，如凭经历和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规X。9、被抽查的病历中有“三不合理〞(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合〞，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。

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　　11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县?医保监管工作暨警示教育工作会议?精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进展了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗效劳?承诺书?(附件一)。2、对全院职工分次分批进展医保政策及医保知识培训。3、医院编制了?医保手册?，全院医务人员人手一册，催促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进展诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写规X的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处分力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进展医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门〔医疗、护理、医保〕逐一归类，将问题分解到相关科室，催促科室逐条落实，整改到位。

　　XXXXXX医院

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　　附件一：

　　二0一八年七月二十日

　　承诺书

　　X重承诺，在为参保人员提供根本医疗保险效劳时我不得有以下行为：

　　承诺人：

　　2018年月日

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　　附件二：

　　XXXXXX医院

　　医保知识试卷〔附答案〕

　　科室：分：

　　XX：

　　得

　　一、单项选择及填空题〔每题分，共分〕

　　1、根本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基

　　金现收现付、当年收支根本平衡的原那么。

　　2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等〕应控制在总医疗

　　费用的

　　内；病人自费药品应控制在总药费的A

　　；全院病

　　人所用药品总额应控制在总医疗费用的

　　。

　　A.6%

　　B.10%

　　C.30%

　　D.45%

　　3、?医疗保险药品目录?内，“甲〞类为目录内可直接统筹使用药品，“乙〞类为应

　　先自付

　　后再纳入医保统筹的药品。

　　A.5%

　　B.10%

　　C.15%

　　D.20%

　　4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过

　　天量，一般慢性

　　疾病不得超过

　　天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物

　　的，不得超过

　　天量。

　　A.3天

　　B.5天

　　C.7天

　　D.30天

　　5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为

　　A；当年屡次住院

　　从第二次起起付标准依次递减E

　　，最低不得低于上述起付标准的

　　。

　　A.200元B.400元

　　C.800元

　　D.160元

　　6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有

　　种。C

　　A.10种

　　B.15种

　　C.18种

　　D.20种

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　　7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为

　　。

　　A.10元/天

　　B.15元/天C.18元/天

　　D.30元/天

　　8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在

　　日

　　内到住院登记处补办医保登记。

　　A.1日

　　B.3日

　　C.5日

　　D.7日

　　9、以下做法符合15日内二次入院的是

　　。

　　A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；

　　B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛

　　诊断为急性阑尾炎入院。

　　C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。

　　D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理

　　二次入院。

　　二、多项选择题〔每题分，共分〕

　　1、XX市医保“三大目录〞是：〔ABC

　　〕

　　A．?XX市根本医疗保险药品目录?

　　B.?XX市根本医疗保险诊疗工程X围?

　　C.?XX市城镇职工根本医疗保险医疗效劳设施X围和支付标准?

　　2、医保病人诊治中需掌握的原那么是：〔ABCD

　　〕

　　A.首诊负责制B.因病施治原那么

　　C.检查按梯次原那么D.合理检查、合理治疗，合理用药

　　3、特殊疾病门诊患者〔

　　ABCD

　　〕

　　A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进展的治疗；

　　B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进展的治疗；

　　C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进展的门诊化学治疗、放射治疗或者透

　　析治疗；

　　D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进展的抗排

　　异治疗。

　　4、在诊治中，下次做法正确的选项是〔ABD

　　〕

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　　A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；

　　B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；

　　C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保

　　人员要求开出彩色B超检查；

　　D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以

　　不再做，但在病历中有注明。

　　5、参保人发生伤病后，以下哪些情形根本医疗保险金不予支付

　　〔ABCD

　　〕

　　A.自杀、自残的〔精神病除外〕；

　　B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；

　　C.斗殴、酗酒、吸毒及其他XX乱纪行为所致伤病的；

　　D.工伤

　　6、以下哪些不属于根本医疗保险基金可统筹支付的工程〔

　　AB〕

　　A．挂号费

　　B.院外会诊费

　　C.输血费

　　三、判断题〔每题分，共分〕

　　1、医疗保险卡丧失期间，住院及门诊特定工程登记等手续可凭其医保卡挂失证明、

　　本人XX及复印件办理。

　　〔√

　　〕

　　2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分

　　别各按一个定额人次结算。

　　〔

　　〕

　　3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲〞类药品，其次使用“乙〞类，因

　　病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。

　　〔√

　　〕

　　4、已经到达出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按

　　医

　　保

　　住

　　院

　　治

　　疗

　　。

　　〔

　　〕

　　5、因考虑到住院费用超出医XX额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。

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　　〔

　　〕

　　6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜

　　透析者应尽量安排住院治疗。

　　〔×

　　〕

　　7、CT、MRI、ECT等工程，参保人需先自付20%。

　　〔√

　　〕

　　8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。

　　〔√

　　〕

　　9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付X围。

　　〔

　　〕

　　四、问答题〔每题20分，共40分〕

　　1、医保行为中的“三合理〞、“七吻合〞是指？答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合

　　2、定点医疗机构违反效劳协议常见的十三种表现有哪些？答：虚记费用、串换工程、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨X围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规X。

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篇八：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　医保自查自纠整改报告范文精选5篇

　　在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务

　　》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

　　一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。三、从实践出发做实医疗保险工作管理医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

　　2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。3、病历书写不够及时全面4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据五下一步工作要点今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

　　一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话xxxx;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

　　三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交*制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交*、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理

　　服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

　　一、提高对医疗保险工作重要性的认识首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。三是员工熟记核。心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五、系统的维护及管理

　　信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保xx网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

　　六、存在的问题与原因分析通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。七、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

　　贯彻落实云人社通„xx‟100号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《xx省基本医疗保险药品目录》、《xx省基本医疗保险诊疗项目》、《xx省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下：

　　一、本药房按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》均在有效期内;

　　二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符;

　　三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格证书，且所有证书均在有效期内，药师按规定持证上岗;

　　四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有3台电脑装药品零售软件，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁;

　　五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。

　　综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、“两定”服务协议，认真管理医疗保险信息系统;尊重和服从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。

　　尊敬的社保中心领导：近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施：一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。

　　二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。

　　感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。

篇九：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　县医保领域突出问题系统治理工作情况汇报

　　县医保领域突出问题系统治理工作情况汇报尊敬的XXX局长、各位领导：欢迎您们一行到XXX调研指导我县医疗保障工作，现就相关工作情况作如下汇报。一、基本情况（一）县医疗保障局基本情况2019年2月220,XXX县医疗保障局挂牌成立。3月250,县委、县政府印发了《XXX

　　县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》，明确：县医疗保障局作为县政府工作部门，为正科级单位，行政编制共5名，其中局长1名，副局长2名。内设办公室、待遇保障与经办指导股、医药服务与价格管理股、基金监管与医保大数据股。

　　2020年4月15日，县委编办印发了《关于调整县医疗保障服务中心内设机构的回复》，明确：县医疗保障服务中心为县医疗保障局下属参公管理事业单位，核定参公事业编制11名，设主任1名（副科级），内设综合股、参保管理股、审核管理股、定点医疗管理股、基金管理股、监管稽核股、医疗救助与补充保险管理股。

　　（二）县内医药机构基本情况XXX县基本医疗保险定点医药机构共有XXX个。定点医院XXX家，其中公立医院XXX家，民营医院XXX家；定点门诊部（诊所）XXX家；定点零售药店XXX家；定点村卫生站XXX家。二、医保领域突出问题系统治理工作情况（一）加强组织领导按照省市纪委监委和市医疗保障局安排，结合我县实际，会同县卫生健康局于5月26日印发了《关于开展“大处方、滥检查、泛耗材'‘侵害群众利益问题及打击欺诈骗保行为整治工作方案》，成立以县卫健局和医保局主要领导为组长的领导组，切实加强对卫生和医保领导突出问题系统治理工作的组织领导。同时，组织召开全县医疗保障工作会暨重点行业领域突出问题医保系统治理工作会、医保专家评审工作会、党风廉政建设分析会、关于开展“大处方、滥检查、泛耗材”侵害群众利益问题及打击欺诈骗保行为整治等工作会，组织本单位行政执法人员进行通用法律知识培训，开展“打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传月活动，严格实施医保经办业务内控制度，确保医保领域突出问题系统治理工作顺利开展。（二）明确目标任务将医保领域突出问题系统治理工作与泸州市国家级基金监管方式创新试点、医保基金专项治理等工作紧密集合，聚焦医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，坚持全覆盖检查和随机抽查相结合，以定点医疗机构和医保经办机构为重点，会同相关部门分类推进医保违法违规违约行为专项治理。同时，切实强化系统治理工作的宣传引导，面向社会公开欺诈骗保投诉举报电话，明确举报奖励措施，提高群众参与度，形成全社会共同参与系统治理工作的浓厚氛围。（三）强化案件查处利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，通过现场查看、病人回访、抽查病历、药品和医用耗材购销存核对等方式开展“拉网式”筛查。对检查中发现的违法违规违约行为依照医保服务协议和相关法律法规严肃处理，涉嫌违纪问题线索移送纪检监察机关，涉嫌违法犯罪的移送司法机关进一步处理。（四）工作成效明显查处违规违约行为情况

　　2020年以来，我局抽查XXX家定点医疗机构，第三方检查组抽查XXX家医疗机构，目前已处理XXX家医疗机构（其中移送县纪委监委XXX家），其余XXX家定点医疗机构正在进一步处理当中，共计追回或拒付违规金额XXX万元；办理参保个人的欺诈骗保案件XXX起，移送公安机关XXX起，追回涉案医保基金XXX万元。根据群众举报查实医药机构违规行为XXX起（涉及医保基金XXX万余元，追回或拒付XXX余万元）。

　　医疗机构开展自纠自查工作情况从2020年4月250至6月25日共有X家定点医院、X家定点卫生站上报了自查自纠报告，此次定点医疗机构自查自纠问题共涉及医保金额X万元（其中X医院退款X万元）。医疗机构自查自纠存在的主要问题：一是无指征检查、化验问题，涉及X人次、X万元；二是重复收费问题，涉及X人次、X万元；三是无指征治疗问题，涉及X人次、X万元；四是超医保支付政策范围问题，涉及X人次、X万元；五是超标准收费问题，涉及X人次、X万元；六是卫生站常用药品进销存不相符问题，涉及X例、X万元；七是购销存不规范问题，涉及X例、X万元；八是分解收费问题，涉及X例、X万元；九是套餐式检查、化验问题，涉及X人次、X万元。三、基金监管工作中的一些探索（一）构建医保基金防控预警机制我局从7月起将每月对定点医疗机构基金总额、住院人次、次均费用等重点指标进行监控，定期对医保基金运行情况进行分析评估，根据基金支出使用情况分别发出黄色、橙色、红色三个级别预警信息。对费用支出不合理的定点医疗机构，约谈单位主要负责人，视情况暂缓拨付次月医保基金，促使医疗机构分析原因，遏制不合理费用增长，采取有力措施，确保医保基金安全。（二）全面深化部门联动监管合作加强医保、公安、卫生健康、市场监管等部门协作，不定期召开联席会议，分析研判医保基金监管形势，统筹开展重大行动和大案要案查处、通报。同时，建立医保“黑名单机制，充分发挥信用体系的约束作用，建立健全依法联合惩戒和信用评价体系，实现“一处违法，处处受限”，形成医保监管合力。（三）探索建立医药行业自律内控机制针对医保监管的专业性、复杂性、长期性，充分发挥行业组织的自律作用，首先在民营医疗领域，指导建立行业《自律公约》《执业守则》等制度，组织工作组对定点医药机构执行医保政策、规范诊疗服务行为、专项控费、基金风险防范等方面进行分析研究并提出有效意见建议，切实提高医保基金的使用效率。（四）内部会商机制基金监管与审核管理相关人员每月定期开展一次工作座谈会，根据基金监管大数据分析、医保智能审核系统中存在的疑点数据及时进行会商，对存在疑点数据问题的医药机构给予预警警示，并将疑点数据作为下一步行政检查的参考依据。四、工作中存在的不足（一）定点医药机构违规违约行为较多“四个合理原则执行不严格。主要存在入院指征把握不严格，过度检查、用药不规范、医保限制用药不规范、过度使用中医非药物治疗项目等问题。就医管理、对码管理不规范。一是个别医疗机构以减轻群众医疗负担为由，存在“减免个人自付费用”等问题，涉嫌诱导住院；二是未实时办理入出院手续，上传医保信息不及时，信息釆集不完整；三是相关病历文书书写及归档不及时，部分签字不完整，费用清单、

　　报销情况告知不透明；四是对码错误。药品、耗材购销存台账管理不规范。部分医院仍然存在药品、耗材购销存台账管理不

　　完善，不能实时反映购销存状况，分院的定点医院购销存台账管理薄弱，未整体纳入院本部管理。

　　乡镇卫生院对辖区内村级医疗机构监督管理职责不到位。一是日常监管薄弱，对医保政策培训不到位；二是医疗质量、药品采购、物价执行、

　　日常报账管理涣散；三是一般诊疗费资金管理不规范，部分乡镇卫生院考核方案不明确、划拨滞后。

　　（二）医保监管力量和专业水平不足近年随着定点医药机构逐年增多，业务量和业务范围也在逐年增大，但医保监管力量在实际监管工作中各种矛盾和问题愈加凸显，监管领域人员有限与监管对象骤增之间的矛盾突出。监管人员专业水平的局限性与临床实践中病种纷繁复杂、定点医疗机构违规方式变幻莫测、医疗审核难度加大之间的矛盾突出。五、下步工作打算一是落实构建医保基金防控预警机制，着力医保大数据疑点数据筛查，结合内部会商机制的运行，减少医疗机构“四个合理”原则执行不严格问题的发生。二是深化部门联动监管合作，会同卫生健康、市场监管等相关部门开展规范医疗服务行为联合专项检查，加强定点医药机构内部管理，规范医疗服务、药品、耗材购销存台账管理。三是组织开展行政执法方面法制培训，提升行政执法人员执法水平；成立综合专家组，借鉴医疗机构“远程会诊模式，认定复杂性问题。四是按照市局部署，指导、督促医疗机构深入自查自纠，并根据情节及时分类处理，促使各医疗机构从被动接受管理向主动实施管理转变。五是采用多种方式加强“打击医保欺诈骗保宣传，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对发现的违法违规行为依据泸州市医疗保障服务协议和法律法规进行严肃处理，涉嫌违纪问题线索移送纪检监察机关，涉嫌违法犯罪的移送司法机关。汇报完毕，不当之处敬请批评指正！

篇十：区县违规使用医保基金突出问题整改报告

　　医保整改报告

　　一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员仔细学习有关文件。并根据文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，主动整改，把医疗保险当作大事来抓。主动协作医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级支配的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。仔细准时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，准时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决。三、从实践动身做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽

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　　查门诊处方及住院医嘱，发觉有不合理用药状况准时订正。全部药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并供应费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用名目外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，仔细执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

　　四、强化管理，为参保人员就医供应质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。二是在强化核心制度落实的基础上，注意医疗质量的提高和持续改良。三是员工熟记核。心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。四是把医疗文书当作掌握医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五、系统的维护及管理信息管理系统能满意医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策准时修改，能准时报告并主动排解医保信息系

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　　统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据平安完好，与医保xx网的服务定时实施查毒杀毒。定期主动组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定，并随时把握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

　　六、存在的问题与缘由分析通过自查发觉我院医保工作虽然取得了显著成果，但距上级要求还有肯定的差距，如相关基础工作、思想熟悉、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上缺乏，主要有以下几方面的缘由:(一)相关监督部门对医保工作平常检查不够严格。(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未把握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要准时做。(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全把握。七、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施:(一)加强医务人员对医保政策、文件、学问的规范学习，提高思想熟悉，杜绝麻痹思想。(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

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　　(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满足度，使广阔参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

　　(四)促进和谐医保关系，教育医务人员仔细执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员供应良好的医疗服务。

　　(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。医保整改报告范本2

　　一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院马上成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对比有关标准，查找缺乏，主动整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济进展的必定要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立特地的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行讨论部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有打算，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣扬栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣扬资料;公布询

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　　问与投诉电话xxxx;热心为参保人员供应询问服务，妥当处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、便利参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，供应便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格把握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。主动协作医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并准时供应需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无项目收费或抬高收费标准。

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