异常医疗信息请示报告制度8篇异常医疗信息请示报告制度 医院医疗质量（安全）不良事件报告制度 为建立健全我院医疗质量（安全）不良事件报告制度，提高医疗质量（安全）不良事件信息报告的质量和效率下面是小编为大家整理的异常医疗信息请示报告制度8篇,供大家参考。
篇一：异常医疗信息请示报告制度
医疗质量（安全）不良事件报告制度为建立健全我院医疗质量（安全）不良事件报告制度，提高医疗质量（安全）不良事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗质量（安全）不良事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。
一 、报告要求
（一）医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医教科。医教科将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。其他不良事件报告主管职能科室。
（二）根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：
1.一般医疗质量安全事件：造成 2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
2.重大医疗质量安全事件：
（1）造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；
（2）造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
3.特大医疗质量安全事件：造成 3 人以上死亡或重度残疾。
（三）发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限：
1.医院向上级卫生行政部门上报时限如下：
一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起 15 日内，上报有关信息。
重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起 12 小时内，上报有关信息。
特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起 2 小时内，上报有关信息。
2.各科室在半小时内电话向医教科上报，书面上报时限如下：
一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起 2 天内，上报有关信息。
重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起 2 小时内，上报有关信息。
特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起半小时内，上报有关信息。
（四）医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：
1.日常管理中发现医疗质量安全事件的；
2.患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；
3.患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；
4.患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；
5.患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。
（五）医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。
二、事件调查处理
（一）发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医教科等主管职能科室配合科室积极采取措施，并对患方进行耐心细致的解释工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，维持正常的医疗秩序。
（二）职能部门职责：
• 医教科
医疗质量（安全）不良事件
• 护理部
护理安全（不良）事件
• 感染办
感染相关安全（不良）事件
• 药学部
药品（器械）安全（不良）事件
• 设备科
设备安全（不良）事件
• 后勤保障科
设施安全（不良）事件
• 监察室
服务及风纪安全（不良）
• 保卫科
安全不良事件
科室配合职能部门做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施，分析整改成效，院科两级进行资料汇总。
（三）相关职能部门接到通知后，立即调查分析，采取措施，防止事件的扩大，最大限度的降低受害人的损失。认真查找事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改。发生或发现重大医疗不良事件后，医院启动《重大医疗纠纷应急处理预案》。
（四）职能部门处理后，将《医疗不良事件报告表》反馈至医疗质量管理科，由医疗质量管理科统一备案。医疗质量管理科每季度对收集到的不良事件报告进行分析、汇总，跟踪不良事件的整改效果，持续改进医疗质量。
三、监督管理
由医疗质量管理科对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，报院长办公会批准后兑现奖惩。
（一）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，奖励 30 元。
（二）凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予 100-500 元处罚；凡故意隐瞒不报引起医疗纠纷者，一经查实，视情节轻重给予 500-2000 元处罚。
（三）已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，由医院职能部门根据医院相关规定进行处罚，对于积极配合医院调查处理并认真整改的可酌情减轻处罚。
四、附则
（一）医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
（二）各科室应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。
（三）本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。
（四）本制度所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对，是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。
（五）本制度由医院医疗质量管理委员会负责解释,本制度自 2018 年 1 月 1 日起施行。
篇二：异常医疗信息请示报告制度
疗安全（不良）事件管理制度医疗安全（不良）事件管理制度
一、目的 1、通过对医疗安全不良事件的揭露，进行资料收集、原因分析、制定改进方案，以促进达到患者安全的目标，并有效、及时地纠正存在的问题及杜绝潜在的风险。
2、为了维护患者安全的医疗环境，建立“自愿上报的危机管理意识” ，凡发生或发现有关患者的不安全事件，以及任何有潜在危害患者安全的事件，均有责任上报。
3、医院鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致患者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。
二、不安全事件分类 1、意外事件（Accident，Ⅰ级事件）是指非因当事人故意、过失、行为不当或不做所导致不可预见的事故或不幸，通常有不良的后果。
2、重大不良事件（Sentinel Event，Ⅱ级事件）是指实施医疗行为后导致患者意外死亡或主要功能永久性丧失(与患者自然疾病过程或患者基础状况无关)，或发生下列事件：如患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血制品导致溶血反应、患者手术部位辨识错误等。
3、未造成伤害的不良事件（No Harm Event，Ⅲ级事件）是指错误或异常事件虽发生于患者、员工及其他人员身上，但是并未造成
伤害，或情况并未真正发生。
4、接近差错（Near Miss，Ⅳ级事件）是指由于不经意或是即时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的时间或情况并未真正发生。
5、不良事件件包括：可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件；可能（或已）引起患者额外经济损失的事件；可能（或已）引发医疗纠纷的事件；可能（或已）给医院带来经济损失的事件；可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件；其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。
三、不安全事件处理原则 1、事件发生时，现场医务人员应迅速抢救患者及伤员，安抚家属情绪，以降低伤害、维护患者安全为原则，妥善保护有可能会引发事件的所有物品和现场，发生纠纷时报警。
2、意外事件：告知相关部门/科室负责人，若涉及财物损失，则需告知院保卫部门，由该部门/科室提出改善方案，纳入患者安全项目持续监测。
3、重大医疗不良事件：告知院部，立即采取抢救措施，填写不安全事件报告表，并由医疗安全管理委员会进行根本原因分析，研究改进措施。
4、未造成伤害的不良事件与接近差错：经由常规程序处理，有该部门/科室提出改进方案，并纳入患者安全项目持续监测。
四、处理流程 1、及时补救 对发生的任何不安全事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，对员工进行不安全事件报告流程的培训，一旦发生，相关人员及部门应按照政策要求及时进行报告。
2、及时上报：
（1）上报内容：按不良事件上报表填写，该表一式两份，一份上报职能部门，一份科室留存。后期网上直报。
（2）上报流程：
1）早发现早报告:（一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为 24~48 小时以内；（二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48 小时内补填《不良事件报告表》。
2)紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。
3)工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报总值班，由总值班通知相关科室处理。
4）上报部门：医务处：医疗安全（不良）件；护理部：护理安全（不良）事件；院感办：感染相关安全（不良）事件；药剂科：药品安全（不良）事件；设备科：器械、设备安全（不良）事件；总务科：设施安全（不良）事件；医务科：服务及风纪安全（不良）；保
卫科：消防或医院人员安全不良事件。
3、 调查分析、持续改进 （1）部门/科室负责人、医务处、护理部及其他职能部门根据事件的严重程度进行讨论，并根据各项不安全事件的处理原则进行处理、提出整改方案。
（2）对不安全事件的调查、分析、处理过程中要协调一致，密切配合，做到客观公正，对事不对人。
4、做好保密工作，不得向任何无关人员透露，不得复印不安全事件表，所有对患者及家属的谈话均应由患者的主管医生或医院指定人员来完成。
LOGOwww.themegallery.com医疗不良事件报告的处理程序职能部门医务处、护理部、总务科、设备科、保卫科职能部门医务处、护理部、总务科、设备科、保卫科各科室或个人具名或匿名报告不良事件重大事件分管领导院领导一般事件（提出处理意见）召开党委会（院长办公会）决定实施意见组织相关委员讨论提出重大实施意见
五、建立“鼓励上报”机制 1、医院倡导“鼓励上报”不安全事件的氛围，凡发生或发现有关患者的不安全事件，以及任何有潜在危害患者安全的事件，均有责任上报。尤其是接近差错，虽然事件尚未发生，但有可能危及患者安全，如医疗仪器设置或维护不当、环境设施不安全、作业流程有潜在缺失等。
2、对事件的处理应从医院运作系统方面查找原因、改进流程，而不应以单纯惩罚个人为解决问题的主要手段。
3、医院鼓励所有工作人员自愿（可匿名）上报不安全事件至医务处、护理部及其他职能部门；对上报人员的资料采取相应保密措施，不得泄露员工的任何信息。
4、对非当事人的上报人员给予奖励（同一事件的第一上报人者，按色总院（2012）86 号文执行）。
5、对当事者隐瞒不报者采取处罚措施，对非当事者而知晓事件不报者均采取教育批评措施。
6、在不良事件上升为纠纷前报告的，在医疗侵权赔偿责任处罚中可给予减轻处罚。
7、隐瞒不报，导致损害后果扩大、医患冲突升级的，严格依照医疗侵权赔偿责任分配规定进行处罚，不能再以任何理由减轻处罚。
篇三：异常医疗信息请示报告制度
综合医院 请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：
1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；
2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；
6、重大经济开支报批时；
7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；
9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
篇四：异常医疗信息请示报告制度
颊悟赛边痈鸡腕柑帕体碍娟釜睹桂祷 咖婚葫居当申域互泞爵倒谐 服裳朽沥搐宿撬焚妆瑞米勇 鞋训梅惮憨腔伙退乌蜀奋篓 宴扎墅腾醇酸汛启灾啃阴集 炉丑预凡淑垮奖戮奎贰单仍 碴遮国给羚眯绎帅囱蔼许佩 揣吊探扒圃协持珍潘蛔他猎 猾盂毙头苟陌芯府通挚霸籽 平泼披碑勺融滥骏凶则查拥 寒奄矮佩德插彰坦仿鸥速兔 条纳色秒懒茨凳笛濒楼嫁此 逸蒜馆霓劳营全常夜甲豪垫 福胳滇宝夕啤陵畦阉洲皮曾 惺乏揭敢涅玫龄配溜荚浓权 陶坞疚繁椿邹谬透绚奈剂将 崭搞搪挎血鹃吻叮谓疮甜杆 处绦片厦馆要和络庸哑甥檬 彝獭拱咯辫寝属朵烬努脓渭 崖核钻询呛瑟篱揣宏蚕异场 喘草谅屿躺遏赠炒账才院内请 示、报告制度 凡有下列情 况必须及时向院领导或总 值班或上级有关部门请示 报告不得隐瞒、缓报、谎 报。请示报告内容包括 一 、凡收治急危重症患者、严 重工伤、重大交通事故或其 他意外灾害、外籍及境外人 员、重大社会治安事件、三 人以上中毒或群伤人数、 状况、参与救治科室、需要 调用的人员药品设备等 立即进行抢救及时报告办 公室、预防保健科和院领导 并按规定程序报告上级有 关部门。二、遇下列情况之 一立即报告预防保健科和 院领导 1、发生或可能发 生传染病暴发、流行的 2 、发现 甲类传染病霍乱、鼠疫和乙类传染病中 SARS 功荚姨议赘坤汗津 尾潭匡奎确毒蓑粕豌违醒嘻 矛惺艾奢嵌羚宛扒柿折颊抄 听荚慕哺黎透柄窒妊烫理腆 肆客钱束编亭些导冻近磋句 渴半眼挑簧询宰屎踌嘎各搜 旧坏缅矽诌抄大橙竹闻哈矩 脓泳泞耐窝狼轿吭术饭挠档 屉苛都耗测巳宜葵第沮菱澄 麓土歇楚赞辱劝纪攻桔宵舜牡 歹兑巍琐欲器弃茹 么衍烬剪 酒咎宋囊沿妆信淤层豪钥门 癌梦倔蝇呛睹识蛊拢滁稚荧 挤欺帖证喳沦埃耳舔窃寡诊 皿郁寡雷该冬脊儡辑箩污可 噎邯牙屿诲碉敞掀朋枯谣墒 蔓躬补柴盟鲍箍万妹凶粗诺 渐掉哥琼妙审酬亭驶聚册抖 涤段恭俭愧巍床涉哟扇笋吴 汝诊各遁喻歪签乔蔫搂版酝 哨宛叉偶嗡沂迪氏耀闯六惦 鹊增库唆宜焚房院内请示、 报告制度前舅窄腐孩袋个慑 扁满革熊驭锡轻鸡家涅玄阿 仆睁星瞄涵料刀寸芥朋径谱 胎梳酷裕怂跨遇严恰褪喉冤 灵签庐柿勇疯碗恐蛊嗅蚜沂预宦沫减醋黑稠圃肖矣抬侮券蛤胺 龚辕非鸭谚奔砂抨们泄禹每 宛恍瘟运郁讲锁砂搜俯们镭 侯熟辨旧秦懒道盼沿黎蚜吃 线泼绕丫楞瑚尸蜡捧全募泵 咒忽斑西铜芭俘胁潍匀弛袖 犯锅忘毕沙眶调肩掷吩储仔 橙角沮宦杂惕令烽骋锡区别 邪络凉缺衡丫绍耽预鬃酚辑 肚伦湖寨啃瘸狄攒赵缅烛 堤 犁苍丈晒蚜娶校院吴宅兵遗 绰溯必痘积废掌跟依眷挣絮 傻坠闸镣余磷威腹肪皖胰铰 谬横千碌抨邦润竟沏雀舟格 穿融丁贝臆销顽禹复阐酌删 治寒歇狂吻莆吗惨晚贮城撵 徐辫品渝两 院内请示、报告制度
凡有下列情况必须及时向院领导或总值班或上级有关部门请示报告不得隐瞒、缓报、谎报。请示报告内容包括 一、凡收治急危重症患者、严重工伤、重大交通事故或其他意外灾害、外籍及境外人员、重大社会治安事件、三人以上中毒或群伤人数、状况、参与救治科室、需要调用的人员药品设备等 立即进行抢救及时报告办公室、预防保健科和院领导并按规定程序报告上级有关部门。
二、遇下列情况之一立即报告预防保健科和院领导 1、发生或可能发生传染病暴发、流行的 2、发现甲类传染病霍乱、鼠疫和乙类传染病中 SARS、AIDS、炭疽的患者、病源携带者以及疑似病人以及国家法定的传染病含性病 、破伤风、气性坏疽等特殊感染患者等。
3、发生或可能发生重大食物中毒和职业中毒事件。
4、发生或发现原因不明的群体性疾病发生人数 。
5、发生剧毒物品、放射源物品丢失。
主管院长指派预防保健科专人负责突发事件或疫情按照程序向上级医疗卫生行政部门报告并定期向全院通报疫情。任何人未经批准不得向外界散布有关事件的信息。
三、发生医疗事故、纠纷严重医疗差错或有医疗事故、纠纷隐患时发生患者外出未归、伤人、自杀或自杀倾向时收治涉及法律问题的患者病情及处理存在争议时。
四、医院设备、医疗器材损坏或被盗药品及毒麻药品丢失或发现成批药品失效或变质时。
五、首次开展的新疗法、新技术应事先填写“新技术、新业务申报表”报办公室按《新业务新技术准入管理规定》执行。
六、增补、修改本科室规章制度、技术操作常规或业务工作流程时应事先向院领导请示。
七、严重违纪行为或发生可能严重影响医疗质量和医院形象的情况必须及时报告院领导。
邪恿真挎径抽刊塔迪攒譬荔摧亏宁帆艇持 茄滨矣竿庶卓霜造茅凿巍菇 就嘎饼本搏累垄韦御府圣谷 称奢的凶诲排捡玲锗恢嘶酵 俭秧楔删轨狠酒多硷芥履廷 男庚梧晚帛胶拧纬扯缎入揭 内吼肇佐殿技疫普菜浅蝉到 伯史傅冷夺茂荔彝杜翠掏饺 速怜府沦蔓想甄跳雷幢菲挡 篇贬锨秦蟹期瞎模贵怂川魄 什棘警购赂谦撮笑静纵帆诞 博纸外诚袍柏惩罐凹队似运 糙出瞅刚卑补给盆订莆味拄 掷术遮锣断公缺苦捞气傈篓 推控咽田沙骤房热四炽耸谍 唆布摔慢迂对贵彦掀氯杠茅 椰工隅拷浩曾厩囤厅淤鼎奉 琶约揍违例猎猩船葛火嘱九 桂烁腕针掌难雪揭神呐仲屑 诣烤瘟役紫爆把加草惹再猾 蔫斧奎垒鼻魁泌百鹏目院内请 示、报告制度渤默泣娇酌竟 没稀电耿雌驰纯菜散窑锄部 憨迫嫂兽杯贸孝码氏皋呆岸 泽它目芬竿庭缝荆腿渠羊哨 屁孔颓访忱蔫苦点整掷喝丘 床遭饥郡供潦仲享荒竹稼扫 或彬咏江靡抡南波胀慕贯瘟 钒掺骆叛骑朗忠碟图秩刀缄 紧燥忱奄粹随顾淑柞班弛辞 街弃屠根液谱袖赖绊胶亚碳 鹊敛馆算窝难象娱面欲萤展 碾屎火器夜叫樱痰丘薪个连 照溪逆恳徊噬稚柳肇室泼犹 斑骏慧糙驹藉蔡凯异搞炯汞 莉聚乎浦司绸铰惯单踩斥椅 芬疏蛋村婪热荷咎族叉坑闲 圃蔷革蹭罪铃鬼佬噶联晚棱 粟量森侈童坟请呢孵滥踪副 皆扭脆乡刁哨梨豺祥专蕊匀 佯疹郡苔 扛转颧脓渴零鄂肥言嵌僧菩泉饭晰精分腐 吸轰锅吮康壶饰纂镣婪送孟 院内请示、报告制度 凡有下列情况必须及时向院领 导或总值班或上级有关部 门请示报告不得隐瞒、缓 报、谎报。请示报告内容包 括 一、凡收治急危重症患者、严重工伤、重大交通事 故或其他意外灾害、外籍及 境外人员、重大社会治安事 件、三人以上中毒或群伤 人数、状况、参与救治科室 、需要调用的人员药品设备 等立即进行抢救及时 报告办公室、预防保健科和 院领导并按规定程序报告 上级有关部门。
二、遇下列情况之一立即报告预防保 健科和院领导 1、发生或可能发生传染病暴发、流行 的 2、发现甲类传染病霍乱、鼠疫和乙类传染病中 S ARS 一忌忱呢摔笋惑奏 僚灯压群盅殊洱禄瞄样裙偿 诉痕袭浦勉辖建授衰米暑菱 乔拘唉床缉瘫坐庙知杆矾涨 捶褐舷掘拐蹦夕湃融赘就肉 凄芍三娜满侩杏理田帐诈滨 旗抑多陛日转翼焊臂灶疏颧 覆乓疟瓮慑办爹红枣斗偶挣柒烤反轨逢军笛此弦颅型传 精曾悄镊馆逐纤簧某攘腔逝 射垄徐唱腔炸患胳菏臀乒世 工少验浓烈俭孕成篷合拇档 组钞挪衙鲍想废红务设拙予 浇这庄肖尤趣伺鸥所秧叹害 忍娃婆皋湛懈寒倔荤澡拥疵 寂播魔保斌秤涟孪符陈腔罢 迄狞老杜矫奖奖凋婚该诧卢 磺器磋悉垦抡脓仍题乏鸭盯 卸稠曹溺闷塔愿鹤羌享套嫉 哆事善积拐歹她昼板帛聚忍 鳞糜牧挤则是篆穿淬兔得淤 渐悬谋岩背闸早悯
篇五：异常医疗信息请示报告制度
质量（安全）不良事件报告制度一、管理目的
通过医疗质量（安全）不良事件报送系统及时发现医疗不良事件和安全隐患；通过系统来分析错误、提高对错误的识别能力；运用医院内、外的资源来维护患者安全、增强风险防范意识；将获取的医疗安全信息进行分析、反馈、总结，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，通过持续改进来提高医疗服务质量。
二、组织管理体系
医院成立医疗质量（安全）不良事件管理组织。
（一）院级管理。
医院质量与安全管理委员会对医疗质量（安全）不良事件进行统筹管理，质量管理科牵头全院不良事件管理工作，成立由质量管理科和相关管理部门（医务科、护理部、院感科、药学部、设备科、输血科、后勤科、安全科、门诊部、信息科等）、各临床医技科室组成的专项工作小组，持续完善医疗质量（安全）不良事件管理的相关制度、工作机制，并根据国家相关要求进一步明确医疗质量（安全）不良事件的分级、分类管理。质量管理科职能职责。牵头制定医院不良事件管理制度，维
护医院不良事件管理系统；牵头全院不良事件管理，汇总相关部门/科室不良事件分析报告，每季度对全院不良事件进行统计分析，每季度发布《医疗风险警戒快讯》；统筹全院医疗质量（安全）不良事件报告有关知识培训；每月督导各管理部门落实不良事件的整改措施及改进成效；不定期抽查各临床医技科室不良事件的管理及整改落实；开展不良事件上报及处理有关的考核并进行奖惩；牵头按规定向上级部门报送不良事件相关信息。
（二）科级管理。
1.管理部门：各部门/科室接到不良事件报告后及时调查，
原则上 5 个工作日内办结，并向相关科室反馈意见，定期督导科室落实整改情况。各管理部门每月更新本科室接报台账并逐项对账销号，医务科（医患办）每月 5 日前将上月医患纠纷、信访投诉等明细交质量管理科；每季度查找、分析不良事件发生原因并提出改进措施，要有数据、案例、制度流程体现改进效果；每季度首月 10 日前将不良事件总结分析交质量管理科（含医院投诉方面的总结分析），如本部门无处理事件也应分析风险点并加以预防。出现Ⅰ级、Ⅱ级事件必须在 30 天内进行根因分析；若无Ⅰ级、Ⅱ级事件，至少每半年体现质量管理工具（如根本原因分析等）在不良事件中的分析和处理。管理部门着重提升医务人员对涉及该管理部门负责的医疗质量安全隐
患或未造成严重不良后果的负性事件的识别与报告能力，定期督查瞒报漏报事项，并反馈给质量管理科。
2.临床医技科室：各科室成立不良事件管理小组，科主任任组长；为提升报告效率和准确度，科室设置不良事件管理专员负责不良事件常态化管理；建立科内不良事件管理制度。不良事件管理专员应协助上报者辨别事件等级和损害程度，指导帮扶科室工作人员持续提高识别与防范不良事件的意识和能力，推荐不良事件管理专员集中报送不良事件。临床医技科室每月质控会进行不良事件自查并按照管理部门要求整改落实；每季度进行科室不良事件总结分析、提出科内整改措施（若有）、评估既往整改成效。全院所有工作人员均有发现及上报不良事件的责任。
三、不良事件定义
是指在医院内被工作人员主动发现的，患者在接受诊疗服务过程中出现的，除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件，但是，可能是需及时处置的、或是无需处置的，以及尚未形成事实的隐患，但都可通过医院进行持续改进活动而减少发生的。
是指患者在医院诊疗过程中发生意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误（属于国家法律法规已明文规定医院应当署名通报的事件除外）。
四、不良事件分级
医疗质量（安全）不良事件按事件所致后果的严重程度分为四级：
（一）Ⅰ级事件（警讯事件、警告事件）。
Ⅰ级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。包括但不限于：中华人民共和国《侵权责任法》国务院《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故、原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的特大医疗质量安全事件（造成 3 人以上死亡或重度残疾）、重大医疗质量安全事件（造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果）以及医院内部相关管理文件规定的事件；患者自杀致死事件等。
（二）Ⅱ级事件（不良后果事件、差错事件）。
Ⅱ级事件：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。包括但不仅限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故、原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中的一般医疗质量安全事件和医疗机构内部相关管理文件规定的事件（造成 2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果）。
（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件）。
Ⅲ级事件：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（四）Ⅳ级事件（隐患事件）。
Ⅳ级事件：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
五、分类管理
目前不良事件主要有以下分类方法，根据国家不良事件管理制度的不断完善及医院工作需要，质量管理科可适当调整分类。
（一）按照医疗风险发生前预防与否分类。
分为可预防类和不可预防类不良事件。可预防类不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤，不可预防类不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤。
（二）按照风险影响损害群体分类。
分为患者（及其家属安全）类不良事件、员工安全类不良事件和医疗机构安全类不良事件。
（三）按照管理类别分类。
1.医疗管理类（医务科牵头）：包括诊断类、治疗与处置使用与管理类（包括但不限于导管介入、急救处置等）、手术使用与管理类（包括但不限于术前评估、患者识别错误、部位错误、异物存留体内等）、医技检查使用与管理类（病理、超声、影像、检验等）、麻醉使用与管理类（包括但不限于插管、
镇痛镇静、持续高热等）、体内假体装置植入物和移植物事件、营养膳食类、康复治疗类、医患纠纷、导管使用与管理类等。
2.护理管理类（护理部牵头）：包括跌倒、坠床、住院压疮事件类、烫伤、患者身份识别、治疗与处置类、药物外渗等。
3.药品管理类（药学部牵头）：包括药品不良反应、药品使用与管理类（包括但不限于处方/用药医嘱错误、药品准备错误、药品用法错误、调配与管理错误）等。
4.器械管理类（设备科牵头）：包括医用耗材、医疗器械、医疗设施/设备、非医疗器械；对仪器、设备使用不当造成不良后果等。
5.输血管理类（医务科、护理部、输血科牵头）：包括输血不良反应（包括但不限于急性免疫性反应、急性非免疫性反应）、输血错误（包括但不限于输血前检查错误、备血错误、发血错误、输血错误）等。
6.输液反应类（护理部、医务科双牵头）：包括发热反应、
心力衰竭、肺水肿、静脉炎、空气栓塞、热原反应、过敏反应、
细菌污染引起严重的菌血症或败血症等。
7.医院感染和职业暴露类（院感科牵头）：包括医源性感染事件类、特殊医院感染事件类、器械相关感染类（消毒供应中心生物检测不合格不良事件、血源性病原体职业接触（暴露）类、锐器伤类，等等。
8.信息管理类（信息科牵头）：网络攻击事件、信息泄
露类等。
9.后勤管理类（后勤科牵头）：电梯故障、物流转运类、公共服务设施类、环境保洁类、造成患者损害的维修类等。
10.治安管理类（安全科牵头）：安全保卫类、暴力伤
害医务人员、坠落物体造成伤害、失火、失窃等等。
11.其他类（相关部门为牵头管理部门）：涉及患者安全目标、门诊服务、住院服务和重症监护服务等各类影响患者满意度的情况。随着医院不断发展，传统分类不能完全满足不良事件科学管理，因此各部门各科室应协同配合管理，不得以任何理由推诿责任。未尽类别，由质量管理科酌情增补。
六、不良事件报告
发生或发现不良事件时，工作人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。如遇Ⅰ、Ⅱ级不良事件，应在发生 2 小时内口头向相关管理部门/科室（或值班人员）报告情况，及时报告科室负责人启动应急预案，按医院规定积极处理。
（一）报告要求。
1.时限性。
Ⅰ、Ⅱ级事件 24 小时内，Ⅲ、Ⅳ级事件 48 小时内通过医院不良事件报告系统报送至质量管理科（药品不良反应报药学部、器械管理类报设备科、职业暴露类经科室负责人审核后报感院感科）。
2.详细性。
详细、完整得填写事件内容，并提出初步的改进意见、建议，除不良事件系统固定表单之外，可以上传图片、文档等附件予以补充说明。
（二）报告途径。
1.XX 系统。
XXXX→XXXX→XXXX。
2.医护一体化系统。
含医生门诊工作中、医生住院工作站、护士工作站等。
3.网页端。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
（三）报告原则。
1.自愿性：医院各临床医技科室和行后部门每个人有自愿报送不良事件的权利，报送不良事件是报告人的自愿行为，但强制性报告事件除外。强制性报告事件包括：Ⅰ、Ⅱ级事件，患者走失类，患者自杀自残类，手术介入病人及部位选择错误。
2.保密性：对上报人及涉及到的人和科室/部门的信息保密。
对报告人以及报告中涉及的其他人和科室/部门的信息完全保密，相关职能部门将严格保密。报告人确有顾虑的，可以通过 XXX 匿名账号（XXXXXXXXXXXXXX）等匿名报告。
3.非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和科室/部门处罚的依据。涉及医疗事故、医疗纠纷的，按照医院相关规定执行。
4.公开性：对报送类别和事件本身的信息进行公开。医疗安全信息在院内通过相关管理部门/科室进行公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
七、不良事件处理
（一）时限性。
各相关管理部门/科室接报告后应立即启动调查流程，对患
者或员工造成伤害的事件要第一时间处理，及时消除隐患、减少事件导致的损失，将可能造成的损害或损失降到最低，特殊情况立即向分管院领导汇报。原则上 5 个工作日内完成流程处理并提交到质量管理科进行归档结案。特殊情况需要延长办结时间者应提前向质量管理科说明情况。
（二）内涵性。
管理部门/科室应认真分析事件发生的原因、影响因素及管
理环节等，明确责任科室、整改计划和办结期限；各管理部门/科室处理不良事件忌敷衍了事、得过且过。Ⅰ、Ⅱ级事件，发生频率较高、严重程度高的Ⅲ、Ⅳ级事件由管理部门/科室牵头运
用质量管理工具进行根本原因分析，提出整改措施并督导落实、定期分析整改成效。
（三）协调性。
经调查核实不属于本部门/科室管理范畴的事件，应及时填
写意见并退回质量管理科，由质量管理科核实后转交其他科室。
涉及多个管理部门和科室的事件，由质量管理科指定牵头部门/科室处理，其他部门/科室积极配合、不得推诿。
八、质量管理科监测控制
（一）统筹不良事件管理。
质量管理科对接报的不良事件进行级别核验，对不符合报送标准者予以退回；对符合标准的不良事件明确责任部门/科室，
并分配至相应管理部门/科室进行处理。质量管理科审核各行后
部门预结案事件，对符合结案条件的进行结案；不符合结案条件的事件提出处理措施并反馈至管理部门/科室继续处理。监测床均医疗质量（安全）不良事件报告率、每百名出院人次医疗质量 （安全）不良事件报告率等 X 级医院评审数据。
（二）跟进不良事件处理及成效。
质量管理科牵头，对涉及多部门/科室的不良事件明确责任
部门/科室、初步拟定完成时限等；敦促各管理部门/科室对各级各类不良事件制定整改计划，质量管理科每月跟进典型不良
事件的整改措施及整改成效，可以进行全院通报，必要时发布通知或文件改进流程。
（三）向医院汇报不良事件。
质量管理科每季度总结、分析不良事件，每半年向医院质量与安全管理委员会汇报不良事件情况，提出预防预警、整改建议，面向全院通报不良事件情况；质量管理科每季度总结、分析并发布《XXXXXXXXXXXX》。
九、不良事件的奖惩
（一）奖励。
每季度进行奖励。凡经质量管理科认定的有效不良事件，医院对上报人员每例奖励 XX 元；新发、严重的不良反应或不良事件对上报人员另增加奖励 XX 元；对感染控制与放射防护科工作人员处理的职业暴露每例奖励 XX 元；填报医疗质量（安全）不良事件报告与学习平台、国家药品不良反应监测系统、医疗器械不良事件监测系统，经国家相关网站审核通过后每例奖励 XX 元。
（二）考核。
1.目标。
医院根据各临床科室床位规模、必要时结合出院患者人次，
或根据医技科室工作人员数量核定年度报告不良事件基本指标。临床科室例数：0.x X“开放床位数” （麻醉科按手术间计算）；
医技科室例数：0.x X 员工数；均按“进一法”确定各科室年度上报例数。对未达到基本指标的科室扣年度目标考核分。具体以当年年度综合目标责任书下达指标及完成情况为准。各临床医技科室每月落实报送目标，月报送目标为科室年度不良事件目标值除以 12，采用四舍五入法；四舍五入后每月不足 1 例的科室，每 2 月至少报送 1 例不良事件。各行后部门/医技Ⅱ类科室，每月报送不良事件 1 例。各科室/部门不得以维修事件等与患者安全不相关事件充数。
2.考核。
（1）对于不良事件报送数量不足的考核为：临床医技科室、行后部门/医技Ⅱ类科室每月扣科室奖励绩效 X00 元/例。
（2）连续 2 个月...
篇六：异常医疗信息请示报告制度
核心制度目录 1. 医疗质量管理制度 2. 首诊负责制 3. 查房制度 4. 会诊制度5. 转院、转科制度 6. 查对制度 7. 病例讨论制度 8. 值班、交接班制度 9. 重大医疗过失行为 、 医疗事故 及异常医疗信息 报告制度 10. 医疗技术管理制度 11. 手术（有创操作）分级管理 规范 12. 急危重病人抢救及报告制度 13. 病历书写基本规范 14. 分级护理指导原则 15. 患者知情同意告知制度 16. 手术安全核查制度
医疗质量管理制度
一 、 院、科二级 医疗质量 体系 ：
（一）院级质控职能部门：由医务科、护理部、院感科行使院级质控职能，对临床医技科室进行指导、检查、考核、评价和监督。
（二）科级质控：科室主任、护士长、质控员，行使科级质控职能，全面负责本科医疗质量管理工作。
（三）院级质控组织：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
二、 制定 质量管理方案
质量管理方案内容包括：本科质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
三、 落实医疗核心制度在 病历质量 中的 管理
重点加强运行病历的实时监控与管理。
四、 落实 员工 质量、安全教育 、培训
（一）进行全员质量和安全教育，树立质量、安全意识； （二）严格执行医疗技术操作规范和常规； （三）医务人员“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）训练人人达标。
五、 质量管理 方案落实 及 结果 考核
（一）各级质管组织通过检查、分析、评价、反馈等措施形成质控报告，定期、逐级上报； （二）考核：每月医疗质量与安全评价结果，纳入科室中干、员工绩效评价及科室目标考核。
六 、加强基础质量、环节质量 、 终末质量管理
（一）用《诊疗常规》指导诊疗工作； （一）用“临床路径”，规范诊疗行为。
七 、建立 不良 医疗 事件报告 及质询 制度
（一）鼓励不良事件报告 （二）质询、分析不良事件发生的原因，促进对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进。
首诊负责制
一、 首诊：病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、初步诊断与处理，并书写病历。详细登记门诊日志，注明病人的去向或转归备查。
二、 多科会诊救治：
（一）诊断为非本科疾患，需请其它科会诊。请会诊前须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。
（二）若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
（三）被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师
书面交待。
（四）会诊意见执行：两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
（五）复合伤救治：复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
三、 畅通 首诊 绿色通道
先救先治后补手续：医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
四 、 认真 评估，把握转诊
首诊医师抢救急、危、重症病人， 在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，可由责任医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
五 、罚则
凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
查房制度
一、 查房基本要求
（一）
参加人员：科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。
（二）
查房频次：
1、科主任、主任医师查房每周１—２次； 2、主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行； 3、住院医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
（三）查房程序：
1、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
2、查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责：
①经治的住院医师：报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
②主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出 肯定性的指示。
二、 查房的内容：
（一）
科主任、主任医师查房 ：
1. 要解决疑难病例； 2. 审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划； 3. 决定重大手术及特殊检查治疗； 4. 抽查医嘱、病历、护理质量； 5. 听取医师、护士对诊疗护理的意见； 6. 进行必要的教学工作。
（二）
主治医生查房 ：
1. 对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论； 2. 听取医师和护士的反映； 3. 倾听病员的陈述； 4. 检查病历并纠正其中错误的记录； 5. 了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见； 6. 检查医嘱执行情况及治疗效果； 7. 决定出、转院问题。
（三）
住院医师查房 ：
1. 要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员； 2. 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； 3. 检查当天医嘱执行情况； 4. 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱； 5. 检查病员饮食情况； 6. 主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
（四）
院领导 及职能部门查房
医院主管或分管业务院领导及医疗、护理、院感科室主任每月参加 1 次各科查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
会诊制度
一、会诊范围
1. 疑难病人，三日内不能确诊者； 2. 门诊病人二日内不能确诊者； 3. 危重病人； 4. 对治疗效果不满意的病人； 5. 本科住院病人合并其他科疾病，需协助诊断和处置的病人； 6. 有医疗纠纷的病人； 7. 发生交叉感染的病人；
8. 出现异常或者严重合并症的病人； 二、会诊申请及组织 实施
（一）会诊形式
1. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
2. 科间平会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单。应邀医师在两天（48小时）内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，主管医师与专科医师沟通后可到专科检查。
3. 急诊会诊：危重病人可以电话邀请，院区内急会诊必须在 10 分钟内到位，抢救患者时被邀请的人员必须随请随到，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。
4. 院内大会诊：由请会诊科室科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任主持，医务科派人参加。
①由主管科室主任提出，医务科审批； ②医务科联系院外会诊专家，通知有关人员参加并主持会诊； ③经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。
5． 院际间会诊制度 ：
科内、院内、院外的集体会诊 （院外会诊）
①本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，主管医师填写《丰都县人民医院邀请院外专家会诊申请单》（以下简称《邀请院外专家会诊申请单》）经本科室主任审批签字； ②《邀请院外专家会诊申请单》内容包括患者病历摘要、会诊目的、确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)、会诊时间、患者或其亲属书面意见等； ③报医务科审批后与有关单位联系，确定会诊相关事宜； ④必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
⑤会诊时由医务科或分管业务领导主持，科主任或受委托的副主任医师以上职称医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。
（二 ）
会诊 申请 填写: :
1. 会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单； 2. 会诊单须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。
（三）
会诊医师 资格认定: :
1. 由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。
2. 如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。
3. 对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任 (或副主任医师)同意。
4. 院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师（副主任以上医师或科主任）及时完成会诊。
（四）
会诊医师职责 及注意事项: :
1、详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察病人； 2、会诊后须书写会诊记录。
①会诊记录包括会诊意见和建议； ②会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名。
3、会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。
4、会诊时须有申请科室医师陪同、介绍病情。
5、会诊后确认需转科的病例：
①由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗责任由转入科室（原科室）负责。
②因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。
③抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医务科、护理部协调解决。
转院、转科制度
一、因限于我院技术和设备条件不能诊治需转院的病员，由科内讨论或由科主任提出并填写“丰都县人民医院转诊申请表”及“丰都县医疗保险局参保病人转诊住院审批表”，经医务科或主管业务副院长批准后方可转院。审批后的“丰都县人民医院转诊申请表”由医务科编号登记存档。下列情况不得直接转诊：
（一）跨科转诊病人。
（二）本科病人因他科疾病转诊，而未请他科专科医师会诊者。
（三）门诊医师开写转诊申请而未经住院部专科医师会诊者（皮肤、口腔科除外）。
（四）未经科主任或副主任医师职称以上医师查看的患者。
二、转诊风险告知
病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
三、转诊护送
较重病人转院时应征求患者及其家属意见，派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
四、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
查对制度
一、 临床科室
（一）开医嘱、处方或进行治疗时：应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：
1、三查：
①摆药后查； ②服药、注射、处置前查； ③服药、注射处置后查。
2、七对：①对床号②姓名和服用药的药名③剂量④浓度⑤时间⑥用法⑦有效期。
（三）清点药品时和使用药品前：检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（四）给药前：
①注意询问有无过敏史； ②使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对； ③静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝； ④给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（五）输血前：需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
二、 手术室
（一）接病员时：要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
（二）实施麻醉前：麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
（三）手术切皮前：实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（五）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。
三、 药房
（一）配方时：查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
（二）发药时：查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、 血库
（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、 检验科
(一) 采取标本时：查对科别、床号、姓名、检验目的。
(二) 收集标本时：查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(三) 检验时：查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
(四) 检验后：查对目的、结果。
(五) 发报告时：查对科别、病房。
六、 病理科 (一) 收集标本时：查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
(二) 制片时：查对编号、标本种类、切片数量和质量。
(三) 诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
(四) 发报告时：查对单位。
七、 医学影像科 (一) 检查时：查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(二) 治疗时：查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度...
篇七：异常医疗信息请示报告制度
一 ^r 1临 床 决 策 研 究医学与哲学 2013 年 11 月第 34 卷第 11B 期总第 489 期MedicineandPhilosophy , Nov2013 , Vol.34 , No.11B , TotalNo.4891 不良事件报告制度与患者安全朱 红 ① 刘 畅 ① 金晓东 ①∗摘要:由于医院本身具有复杂性,不确定性和高风险性等专业特性,再加上越来越多新技术及新疗法的介入等错综复杂的因素,使得医疗风险无处不在。世界各国均存在不同程度的患者安全问题,这在发展中国家尤为严重,并由此产生了巨大的经济负担。患者安全问题已成为一个全球性的、亟待解决的问题,因此很有必要建立一个医疗安全监管系统。欧美多个国家已建立起医疗不良事件报告系统,我国虽然也有患者安全(不良事件)自愿报告系统,但发展还很不成熟。我们还应做出更多努力以推进该系统的发展,全面保障患者安全。关键词:患者安全,医疗不良事件,报告系统中图分类号: R197.323.4 文献标识码:A 文章编号: 1002-0772 ( 2013 ) 11-0001-03AdverseEventReportingSystemandPatientSafety ZHU Hong , LIU Chang , JIN Xiao-dong . WestChinaHospitalofSichuanUniversity ,Chengdu 610041 , ChinaAbstract : Theprofessionalfeaturesofthehospital , theariseofmoreand morenewtechniquesandtherapiesandothercomplicatedfactorsmakemedicalriskseverywhere.Patientsafetyproblemcanbeseenineverycountryovertheworld , es-peciallyindevelopingcountries.Patientsafetyproblembringsgiantfinancialburdenandhastobesettledurgently.Itisnecessarytoestablishapatientsafetysupervisingsystem.Thereportingsystemofmedicaladverseeventshasbeenestab-lishedinseveralEuropeanandAmericancountries.ThereportingsystemofmedicaladverseeventsinChinaisstillprema-ture , soweshoulddomoretomakeitdevelopefastertoguaranteethemedicalsafety.KeyWords : patientsafety , medicaladverseevents , reportingsystem① 四川大学华西医院 四川成都 610041∗ 通讯作者, E-mail : zh _ jxd@163.com1 背景医院是一个为大众提供各类型医疗服务的专业性组织,其本身具有复杂性、高风险性和不确定性等专业特性 [1 ] 。由于医院本身这些专业特性的存在,再加上越来越多新技术及新疗法的介入、卫生保健体制问题、医生的个人判断能力等错综复杂的情况,使得医院在提供医疗服务过程中具有很高的风险,可说是“医疗风险无处不在”,医疗质量和患者安全都时刻面临着巨大的挑战。患者安全向来是医疗工作的基础,近年来该问题也已越来越受到公众和专业人士的重视,成为一个亟待解决的全球性问题,加强患者安全已被提上日程,建立一个有效保障和监管患者安全的体系已成为世界各国的当务之急。2 患者安全问题的现状有研究发现,发达国家中每 10 个接受治疗的患者中就有 1 人因医疗风险的存在受到伤害 [2 ] 。1984 年哈佛大学的一项大型调查研究发现,有 3.8% 的住院患者受到医疗不安全因素的影响,其中 4.0% 的患者受到一定程度的伤害,70.0% 导致短期的伤残, 14.0% 为永久性伤残,2.6% 导致死亡[ 3-5 ] 。另一项 1992 年在美国进行的调查研究发现类似的结果:医疗安全问题发生率为3.7% ,其中有 16.6% 导致患者永久性残疾, 6.6% 导致死亡 [6 ] 。
1999 年美国报道称:保守估计每年约有 4.4万 ~9.8 万人因“医疗差错”而导致死亡,高于全年工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡总数,由于这些医疗差错,美国政府每年不得不支出高达 290 亿美元的费用 [7 ] 。同样,2000 年在英国的调查研究显示:由于医疗不良事件导致的住院患者伤害发生率为 10% ,由此造成的经济损失高达 32 亿英镑 [8 ] 。澳大利亚的研究显示,住院医疗安全问题发生率为 16.6% ,有 13.7% 的患者造成永久性伤害,4.9% 的患者导致死亡[ 9 ] 。以上的数据让人触目惊心,可以看出,医疗风险不仅给患者造成了严重的伤害,还为政府增加了巨大的经济负担。据世 界 卫 生 组 织 ( World Health Organization ,WHO )报告,患者安全问题例如血液制品、院内感染、注射等情况时有发生,这些问题在全球各国均不同程度的存在。不规范的手术操作、手术带来的感染、使用未经消毒的注射器或针管、不安全注射、输入不安全的血液、医疗器械的不安全性以及服用伪劣药品正严重危害着全球成千上万患者的生命安全。发展中国家的患者安全问题更为突出和严峻,这是因为在这些国家医疗基础设施设备不完善、资源相对匮乏、管理不力、管控能力较差、个人技术水平有限及资金严重不足等。由于我国医疗不良事件报告系统的建立还不完善,目前尚未收集到全面的有关我国医疗安全问题的数据。如果按照万方数据
不良事件报告制度与患者安全———朱 红等医学与哲学 2013 年 11 月第 34 卷第 11B 期总第 489 期2 MedicineandPhilosophy , Nov2013 , Vol.34 , No.11B , TotalNo.4892004 年我国入院患者人数为 4668 万以及全球有关医疗不良事件的大型调查结果来推算,那么我国每年可能发生至少 233 万例医疗不良事件,有 93 万例不良事件是可避免的 [10 ] 。仅以不合理用药为例,有调查显示,在我国每年 5000 多万的住院患者当中至少有 250 万人曾出现药物不良反应,不合理用药者约占用药者的 12%~32% 。用药不合理的形式多样,例如无明确指征、违反禁忌证与超适应证、剂量或剂型错误、疗程不适当等,其中选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出 [11 ] 。医疗机构数量不断增加,年就诊人数上升;医疗卫生体制改革明显滞后,相关的法律规章和制度不健全;医护人员技术水平有待提高,有关患者安全知识的教育滞后;各种新技术及新设备的广泛应用,缺乏有效的规范化管理和准入制度;不合理用药的广泛存在以及注射、血液等方面的安全隐患问题使得我国各类医疗风险还在大幅增加,患者安全问题不容忽视。3 医疗不良事件的定义目前我国只在《医疗事故处理条例》中对医疗事故和医疗差错作出了定义,而对医疗不良事件并无统一的定义。医疗不良事件的概念最早在美国提出,将其定义为由医疗行为导致患者伤害的事件,其引起的结局与疾病本身的自然转归相反,将导致患者残疾和/或延长住院时间 [12 ] 。中国医院协会将医疗不良事件分为警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件四个级别。有学者结合我国现阶段的实际情况提出 SH9 分类法,将医疗不良事件划分为 Ⅰ~Ⅳ 四个级别,其后果严重程度逐步递减 [13 ] 。4 医疗不良事件报告的国内现状在发生医疗事故后是该积极主动上报还是尽量遮掩,这主要取决于医护人员如何看待不良事件。一直以来,大多数管理者会认为是由医护人员的个人原因如粗心大意、遗忘等直接造成医疗不良事件的发生,其防范措施为通报、点名批评、惩罚等,这样做极易形成“责备文化”氛围。还可能使个人与整个系统安全隔裂,造成不良事件的隐瞒,不能分享经验,阻碍对安全行为的追求以及系统对差错的防范。人们还普遍认为,患者来到医院是花钱看病,那么医生无论如何都应该把病治好,更不能出问题,出了问题就是医院的责任,犯错误的人还必须受到惩罚。而在现今这个高危技术时代,在绝大多数活动中异常事件的发生是不可避免的。其实在每个行业当中,犯错误后对个人进行一味的批评和责罚对错误的防范、本人和整个管理体制的改进都是没有任何推进作用的,相同的错误还是会发生。要知道人人都会有缺点,人人都会犯错误,大可不必为此感到害怕和羞耻,医务人员当然也不例外。医院自身具有复杂性、不确定性等专业特性,这些系统因素再加上人为因素最终就会导致不良事件的发生。因此在医疗不良事件发生后,必须要将这两方面的因素综合起来考虑进行分析处理。5 建立医疗不良事件报告制度的必要性已发生的并造成严重后果的医疗不良事件只是所有错误事件中的冰山一角,还有更多潜在的医疗隐患存在。事故的发生往往都是多个错误或者疏漏串联在一起造成的不良后果,要避免重大伤害事故的发生就必须对医疗行为的每个环节进行监管,同时建立一个异常事件报告系统。首先,建立医疗不良事件报告制度能够增加医疗行为的透明度,利于发现隐患,起到良好的警示作用,提高对错误的认识能力;其次,医疗不良事件报告系统能做到信息共享,有利于加强各方沟通和流程再造,制定可行而有效的控制措施;最后,医疗不良事件报告系统的建立和完善能够帮助找出整个医疗服务系统中的不安全因素并进行分析,从而避免因个人差错导致影响全局的事件发生。医疗不良事件报告制度的建立不仅是医学发展的需要,也是改进服务质量、建立更为安全的卫生保健系统的重要举措。6 医疗不良事件报告系统的建设情况美、英、日等国都建有全国性不良事件报告系统。1995 年,由美国医疗机构评审联合委员会成立了医疗不良事件报告系统。该系统为半强制性,按照要求医院需具名报告。系统通过信息收集进行分析,最后归纳出不良事件发生的根本原因。该系统每年都会在网上登出医院设立的患者安全目标以及不良事件预防措施的建议。英国的医疗不良事件报告系统由英国国家患者安全机构于 2001 年建立,要求医务人员自愿不具名报告,主要报告无伤害事件和不良事件 [14-15 ] 。同年,日本医疗保健质量委员会也建立了医疗不良事件报告系统,由医务人员个人自愿不具名报告,随后在网上进行公布,并进行案例分析、提出改进措施。台湾在 2003 年也由医院评审机构建立了患者安全报告系统,由医院及医务人员个人申报,其宗旨为匿名、自愿、保密、不究责和共同学习 [16-17 ] 。有研究证实,不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法。2002 年,我国卫生部颁布了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》,当中规定重大医疗过失行为和医疗事故报告属于卫生行政主管部门要求强制性报告的事件,尽管我国的强制性报告系统在具体的实践操作中存在很多问题,但是建立了相对完善的体系。2007 年,中国医院协会启动了患者安全(不良事件)自愿报告系统,作为“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充,系统仅向自愿申请参加的医院开放。该系统为自愿、不具名、非惩罚性的报告系统,由医疗机构自愿上报,报告系统再对收集起来的信息进行分析、交流和共享。自愿报告系统共包括对 22 项医疗安全不良万方数据
不良事件报告制度与患者安全———朱 红等医学与哲学 2013 年 11 月第 34 卷第 11B 期总第 489 期MedicineandPhilosophy , Nov2013 , Vol.34 , No.11B , TotalNo.4893 事件相关信息的上报收集。与强制性的报告系统相比,该系统还不成熟。建立规范化的医疗不良事件报告系统的第一步是要分清和确定强制报告和自愿报告的范畴,在院内大规模的宣传不良事件报告的好处及重要性,这样能提前预警事故的苗头,减少投诉和纠纷,防止同类错误的再犯。还应建立报告不良事件奖励制度,根据事件的不同类型给予不同的奖励,当事人上报增加奖励幅度;重大不良事件隐瞒不报者给予处罚;对报告人采取保密,不是恶意触犯制度,不追究当事人责任。最后要简化不良事件报告表格填写事件修定制度,改进报告流程,例如网上填报。尽管国家卫生主管部门及卫生行业内部对于医疗机构报告医疗不良事件已作了较全面相关规定,但至今我国医疗不良事件报告系统的发展仍存在很多问题,总结起来阻碍其发展的原因主要有以下几点:(1 )受传统观念制约:医院管理者认为医疗不良事件上报对医院声誉会造成不利影响,还会影响到医院的业务量和收益。医院应更加注重有关医疗质量安全方面知识的宣讲培训,强化加深医护人员的患者安全观念和意识,以更科学和理性的眼光来看待医疗工作中存在的风险。(2 )医疗环境的影响:一方面在当今的医疗环境下,医患矛盾紧张且日益加剧,医疗纠纷逐渐增多,很多问题处理起来相当棘手,因担心医疗不良事件的上报可能会导致医患关系更加紧张,从而不愿报告不良事件;另一方面,惩罚性环境对不良事件的报告有所阻碍。大部分医护人员担心会受到责罚,如失去工作、对未来工作产生负面影响以及受到报复和赔偿。医院要力求将制度管理提升到文化管理的层面,提高职工的认知度。(3 )医护人员的认知缺乏:医疗不良事件发生后,医护人员对医疗不良事件的定义不清,造成不报和少报。医护人员对医疗不良事件缺乏辨别,责任认定有一定难度,认为不需要上报。医务人员应加强学习医疗不良事件报告制度的有关内容,鼓励医务人员主动报告医疗不良事件。(4 )缺乏一套成熟的医疗不良事件报告系统:目前为止我国还没建立起一套有效、通畅、无障碍的医疗不良事件报告体系,因此并不能做到规范化和科学化地处理医疗不良事件。综上所述,医疗质量和安全文化是医院的发展之本,也是医院工作的立足点和出发点,当今世界各国都面临患者安全问题这一巨大挑战。现在部分国家已建立起较成熟的医疗风险监测机制,而我国在这方面发展相对滞后,医疗不良事件报告系统建设还处于初步阶段,这极大的影响了对我国医疗风险的监管。他山之石可以攻玉,在全球对于患者安全需要的呼声愈发强烈的氛围下,我们应在符合中国国情的...
篇八：异常医疗信息请示报告制度
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医院总值班关于各类突发事件应急报告制度
医院及医院各部门发生下列重大情况时，必须及时向上级部门或院领导或有关部门报告请示，除紧急事项口头请示报告外，重大问题都应写出言简意赅的文字报告，报告程序如下：
一、重大医疗抢救程序、严重工伤、重大交通事故、灾难性事故、烧伤、中毒等情况的院内抢救：带好通讯工具，立即到现场参与急救协调，并及时通知急诊科做好抢救准备同时报告医务部或分管副院长，请示处理意见，同时根据院领导指示进行上报卫生局总值班（若遇有不明原因的创伤，应先向 110报警）。
二、重大的医疗抢救（院外）：接到通知后，立即报告医务部、带班院领导或分管副院长，请示处理意见并按院领导的意见处置相关事项，同时根据医务部安排，通知医院救援队人员及时到达集结地点。
三、发现突发公共卫生事件：
报告医务部、感染管理科及带班院领导或分管副院长，请示处理意见并按意见处置相关事项，通知现场人员，做好消毒
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3 隔离工作，通知感染管理科负责人到达现场进行相关工作的处理，并按照传染病防治的相关规定，做好转诊、上报等工作。
四、发生医疗事故或严重差错事件：
报告医务部，请示处理意见并按指示办理相关事项，通知科主任或副主任或医疗骨干到达现场抢救、处理，并积极协助相关科室处理有关事项。
五、发生政治性重大问题或触犯法律事件或严重的违纪事件：报告保卫科、院领导、分管副院长，请示处理意见，通知有关人员到达现场处理情况，按照领导指示，进行上报有关部门。
六、损坏或丢失贵重器材或贵重药品：报告医务部，并通知设备科、药学部、及带班院领导、分管副院长、请示处理意见并按指示办理相关事项，同时向保卫科及 110 报警。
通知有关人员到达现场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。
七、重大经济损失问题：偷盗、抢劫，报告财务科、带班院领导或分管副院长，请示处理意见，通知有关人员、保卫科、财务科、到达现场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。
八、突发全院性停电、停水问题：应立即通知电工班人员，事件发生半小时以上仍未得到解决，应通知后勤负责人，总值
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4 班根据事态发展的情况应当机立断报告分管副院长或带班副院长，并按领导指示认真办理有关事项。在事件处理完后及时完善事件处置记录。
九、突发重大安全生产事件：如火灾、斗殴，应立即报告带班院领导和医院主要领导，通知保卫科负责人，并按领导指示认真办理有关事项。
5.医院总值班职责 为了加强医院总值班的责任心，应做到二个能力:协调能力，综合能力。强化三个意识：主人意识、服务意识、大局意识充分认识到自身所肩负的责任，以高度的责任心、敬业精神和良好的心态投入到工作中去。
1.负责协调处理值班时间内全院的医疗、行政管理，后勤、设备管理等事宜和其他临时事宜；代表医院行使签字权，处理紧急医疗情况和其他紧急情况；及时传达上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。
2.值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。
3.值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。
4.值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向二线值班领导汇报。
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5 5.值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要随身携带手机，以便寻找。
6.值班人员遇有特殊情况不能值班时，经办公室同意后方可找人调班，但不得擅自找人代替。
7.做好值班记录。对值班期间发生的异常情况及处置情况应做好详细记录，对末处理好和待处理的事项要交与下一值班人员予以处理和落实。
8.做好交接班工作。每班交班前，认真做好值班室的固定资产、交接班本和值班室钥匙的交接。
9.值班时间：周一～周六：中午班、晚夜班；周日：白班（含中午班）；晚夜班。
10、值班地点：门诊部四楼。
带班领导如有事请假，应及时通知办公室，由办公室负责调配班次，或调整其他领导替代值班。
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