违规使用医保基金整治措施12篇违规使用医保基金整治措施 某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案 为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律下面是小编为大家整理的违规使用医保基金整治措施12篇,供大家参考。
篇一：违规使用医保基金整治措施
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金安全，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》（济医保字〔2022〕21号）要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务
深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省“重点工作攻坚年”动员大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构（以下简称三类机构）开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，规范三类机构的医疗行为、经办服务行为和履约行为，切实维护医疗保障基金安全。
二、自查内容
自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
（一）定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、
履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。
（二）医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
（三）第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办服务进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查(:某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案)。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密安全及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。
三、自查方式
自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
（一）全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办服务行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
（二）数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
（三）重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药服务价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规则精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理规范性以及销售管理合法性等进行自查。
四、实施步骤
自查自纠专项行动自2022年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：
（一）部署阶段(4月17日至25日)。区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
（二）实施阶段(4月26日至6月20日)。组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，督促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
（三）阶段(6月21日至6月26日)。6月23日前三类机构对自查自纠开展情况（包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等）
进行，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求
（一）加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金安全，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排。区医保局成立自查自纠工作推进专班（附件1）。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。
（二）鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处罚。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。
（三）强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、服务协议和服务合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实规范自身医疗服务行为。培训活动要严格疫情防控措施。
（四）总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。
近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，全力维护医保基金安全，管好群众“救命钱”。
明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了《关于垦利区开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知》及《垦利区医保基金使
篇二：违规使用医保基金整治措施
医疗机构医保违法违规行为工作方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；2．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；5．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
（二）一般违法违规问题1．分解住院、挂床住院；2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。（三）欺诈骗保问题1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3．虚构医药服务项目；4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中
宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。
（二）存量问题清零阶段（3-6月）。3-4月份，县医保各部门要把自组建以来至2022年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。6月10日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。
（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构2022年6月1日至2022年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2022年，并贯穿到全年基金监管工作中。
（四）抽查全覆盖阶段（8-10月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责
令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。
对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。
涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。
（五）总结完善阶段（11-12月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县2022年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县政府、县纪委监委。
四、工作要求（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。（二）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合
力。（三）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，汲
取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。
（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。
篇三：违规使用医保基金整治措施
XX区医疗保障基金全面排查整治工作方案范文_一、目标任务深入贯彻落实中央、省、市领导批示精神，把打击欺诈骗保维护基金安全做为首要任务，深入开展医疗保障基金问题排查整治工作。落实医疗保障基金属地监管责任，联合相关部门依法依规打击欺诈骗保行为。创新检查方式方法，建立和强化长效监管机制。
二、组织领导按照许勤省长“对骗保行为要依法依规严厉打击，要落实各市县的属地责任，主要领导同志要亲自上手再对属地骗保行为进行全面排查整治，结果签字确认后报省医疗保障局”的批示精神和省医疗保障局工作要求，专门成立某某市某某区医疗保障基金全面排查整治工作领导小组，由区长某某任组长，区委常委、常务副区长某某任副组长，区政府办、区医保局、区卫健局、区公安分局、区市场监管局主要领导为成员。领导小组下设室，办公室设在区医疗保障局，负责领导小组日常，办公室主任由区医保局某某同志兼任，副主任由区政府办副主任某某担任。。
三、职责分工（一）医保部门。负责拟定工作方案并牵头组织实施；具体负责对定点医药机构、医保经办机构的检查；对违规行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的视情形移送公安机关或纪委监委处理。
（二）卫健部门。负责配合排查整治，参与定点医疗机构及其工作人员医疗服务行为的检查；对违规医疗机构、医务人员依法依规进行处理。
（三）公安部门。负责依法办理涉嫌犯罪的医保刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
（四）市场监管部门。负责配合排查整治，检查药品和医用耗材进货渠道，打击从非法途径购进药品、医用耗材的违法违规行为。
四、排查内容坚持问题导向，把全面排查整治与前期打击欺诈骗保发现的问题充分结合起来，对各医药机构存在的问题整改情况进行“回头看”，对照前期检查发现的问题，逐一排查，确保旧问题全整改，新问题不发生。
（一）虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金；虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等；将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。
（二）串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目，将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目；将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换；目录对照混乱，串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。
（三）违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费；将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费；将未批复收费的项目进行收费；项目打包组套多收费、分解收费等。
（四）协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格，对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件进行复核，对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。
（五）诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药；超医保限定支付范围用药、超适应症用药。
（六）定点医药机构其他问题。财务管理混乱，药品、耗材进销存不一致，采购流程不规范；内部制度不健全、管理不规范；病历书写不规范，病程记录不完整等。
（七）医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行；查实的骗保套保问题不能如期办结，该追回的违规基金不能如期追回；涉及卫健、市场监管、公安等部门的案件不及时移交办理；未落实全省行风建设工作方案，仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。
五、排查范围辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构。
六、工作步骤（一）安排部署阶段（从即日起至2月底前）。区领导小组办公室牵头制定工作方案，成立组织机构，明确任务和分工，对排查工作进行全面安排部署。
（二）全面排查阶段（3月起至6月底）。用三个月时间，抽调医保局、公安分局、卫健局、市场监管局精干力量，分成若干排查小组，对辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构进行全面排查。
（三）总结提升阶段（7月上旬）。在排查整治工作结束后，形成专题工作，对已经整改到位的问题以及限期整改的问题，追缴违规资金情况，处理定点医药机构情况，相关责任人追责问责情况等四方面进行详细，并将排查定点医药机构名单及工作台帐作为附表，经区政府主要领导签字后，由医疗保障局报送市基金排查工作小组办公室。
（四）督促整改阶段（7月底前）。对需要限期整改的问题，对照整改时限、责任医药机构及其责任人员，由区领导小组办公室挂账督办，逐一销号，确保整改落实到位。
六、工作要求（一）高度重视。区政府高度重视本次排查整治工作，按省、市领导批示精神和工作要求狠抓落实，打击欺诈骗保牵头协调职能和属地监管责任，积极沟通协调，主动担当作为，深挖细究问题，按时如实反馈。
（二）责任追究。对排查整治流于形式、组织不力、未及时发现问题，造成医保基金重大损失或社会影响的，要依纪依规严肃追责问责。排查整治行动结束后再有新发生骗保案件的，对定点医药机构要从严从重处理，对监管人员要视情况追究监管责任。
篇四：违规使用医保基金整治措施
2参保人员住院的个人自费比例住院所有自费药品及检查等应控制在总医疗费用的453医疗保险药品目录内甲类为目录内可直接统筹使用药天量特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过天天天天5我院作为一级医院年度内住院的起付标准为医保工作自查及整改情况的汇报
xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。
3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。
4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整改到位。
附件一：
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
承诺书
郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合
特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；
九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷（附答案）
科室：得分：
姓名：
一、单选及填空题（每小题分，共分）
1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险
基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。
2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗
费用的
C
内；病人自费药品应控制在总药费的A
；全院
病人所用药品总额应控制在总医疗费用的
D
。
A.6%
B.10%
%
D.
45%
3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为
应先自付
D
后再纳入医保统筹的药品。
%
%
%
%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过
A
天量，一般慢性
疾病不得超过
C
天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物
的，不得超过
F
天量。
天
天
天
天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为
A；当年多次住院
从第二次起起付标准依次递减
E
，最低不得低于上述起付标准的
D
。
元
元
元
元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
种
种
种
种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为
B
。
元/天
元/天
元/天
元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在
B
日
内到住院登记处补办医保登记。
日
日
日
日
9、下列做法符合15日内二次入院的是
B
。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办
理二次入院。
二、多项选择题（每小题分，共分）
1、成都市医保“三大目录”是：（ABC
）
A．《成都市基本医疗保险药品目录》
B.《成都市基本医疗保险诊疗项目范围》
C.《成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》
2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ABCD
）
A.首诊负责制
B.因病施治原则
C.检查按梯次原则
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者（
ABCD
）
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者
透析治疗；
D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗
排异治疗。
4、在诊治中，下次做法正确的是（ABD
）
A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；
B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；
C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保
人员要求开出彩色B超检查；
D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以
不再做，但在病历中有注明。
5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付
（ABCD
）
A.自杀、自残的（精神病除外）；
B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
C.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
D.工伤
6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（
AB）
A．挂号费
B.院外会诊费
C.输血费
三、判断题（每小题分，共分）
1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、
本人身份证及复印件办理。
（√
）
2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分
别各按一个定额人次结算。
（
×
）
3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因
病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。
（√
）
4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按
医
保
住
院
治
疗
。
（
×
）
5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。
（
×
）
6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜
透析者应尽量安排住院治疗。
（×
）
7、CT、MRI、ECT等项目，参保人需先自付20%。
（√
）
8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。
（√
）
9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。
（
×
）
四、问答题（每小题20分，共40分）
1、医保行为中的“三合理”、“七吻合”是指答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合
2、定点医疗机构违反服务协议常见的十三种表现有哪些答：虚记费用、串换项目、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨范围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规范。
篇五：违规使用医保基金整治措施
医疗机构医保违规行为方案:医保经办机构违规医疗机构医保违规行为方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。
二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题*．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；*．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；*．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；*．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；*．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
*．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
*．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
（二）一般违法违规问题*．分解住院、挂床住院；*．重复收费、超标准收费、分解项目收费；*．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；*．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；*．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；*．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；*．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。（三）欺诈骗保问题*．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；*．虚构医药服务项目；*．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；*．其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施
（一）学习教育阶段（*-*月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。
（二）存量问题清零阶段（*-*月）。*-*月份，县医保各部门要把自组建以来至*年*月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。*月*日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。
（三）现场检查全覆盖阶段（*-*月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构*年*月*日至*年*月*日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到*年，并贯穿到全年基金监管工作中。
（四）抽查全覆盖阶段（*-*月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或
方式，对县内上一年度基金支付排名前*位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于*%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。
对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。
（五）总结完善阶段（*-*月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县*年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县zf、县纪委监委。
四、工作要求（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门
主要负责同志为专项治理
篇六：违规使用医保基金整治措施
.医保工作自查及整改情况的汇报
xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管"百日攻坚战"活动,对
照活动的相关要求,重点查找突出问题,优先防范履职风险,加快推进精准监管,切实维护基金安全,为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够,对住院患者进行医保知识宣传欠到位,对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象,如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。9、被抽查的病历中有"三不合理"<不合理检查、不合理治疗、不合理用药>、"七不吻合",其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。
1/6
.
二、整改措施1、立即召开全院职工大会,认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神,以XX县红十字医院为反面教材,对全院职工进行了一次警示教育,并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》<附件一>。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了《医保手册》,全院医务人员人手一册,督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为,医保局历次检查罚款均由违规人员负责,从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话,限期改正。7、加强医、护病历书写规范的培训,不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度,发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训,严格把握住院指证,无住院指证的患者,一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试<附件二>考核,并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题,按三个部门〔医疗、护理、医保逐一归类,将问题分解到相关科室,督促科室逐条落实,整改到位。
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
附件一：
承诺书
郑重承诺,在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列
2/6
.
行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；
二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；
三、以医保控费为由,故意推诿参保患者入院、催赶出院或
者延长住院期限；
四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保
险基金；
五、擅自让参保住院患者到门诊交费；
六、违反国家、省、市医保有关规定,拒绝或者推诿异地就
医直接结算；
七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医,或者将不符合
特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险
费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务,并将不合理医
疗费用纳入基本医疗保险费用结算；
九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。
以上承诺如有违背,愿意承担相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷〔附答案
科室：姓名：得分：
一、单选及填空题〔每小题分,共分
1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现收现付、
当年收支基本平衡的原则。
2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等应控制在总医疗费
用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总额应控
3/6
.
制在总医疗费用的D。
A.6%
B.10%
C.30%D.45%
3、《医疗保险药品目录》内,"甲"类为目录内可直接统筹使用药品,"乙"类为应先自
付D后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量,一般慢性疾病不得
超过C天量,特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过F天
量。
A.3天B.5天C.7天D.30天5、我院作为一级医院,年度内住院的起付标准为A；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减E,最低不得低于上述起付标准的D。A.200元B.400元C.800元D.160元6、长期或终生在门诊治疗,医疗费用较高,可以不入院治疗的慢性疾病共有种。CA.10种B.15种C.18种D.20种7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。A.10元/天B.15元/天C.18元/天D.30元/天8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者,可在B日内到住院登记处补办医保登记。
A.1日B.3日
C.5日
D.7日
9、下列做法符合15日内二次入院的是B。
A.因肺部感染办理入院,在院期间并发胸膜炎,嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院,无手术指征,经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛诊断
为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院,3天后因高血压收治入院。D.肺癌患者入院后住院费用较高,医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理二次入院。
二、多项选择题〔每小题分,共分1、XX市医保"三大目录"是：〔ABC
A．《XX市基本医疗保险药品目录》
4/6
.
B.《XX市基本医疗保险诊疗项目范围》C.《XX市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》2、医保病人诊治中需掌握的原则是：〔ABCDA.首诊负责制B.因病施治原则C.检查按梯次原则D.合理检查、合理治疗,合理用药3、特殊疾病门诊患者〔ABCDA.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；C.患恶性肿瘤、尿毒症,在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后,继续在其门诊进行的抗排异治疗。4、在诊治中,下次做法正确的是〔ABDA.合理检查、用药,不行无指征的检查、治疗；B.参保人员要求使用某自费药品时,向其做法解释工作,并签订自费同意书；C.本可行黑白B超检查,但由于参保人员提出做彩色B超能更放心,依照参保人员要求开出彩色B超检查；D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果,可以参照,不需重复检查,所以不再做,但在病历中有注明。5、参保人发生伤病后,以下哪些情形基本医疗保险金不予支付〔ABCDA.自杀、自残的〔精神病除外；B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；C.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；D.工伤6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目〔ABA．挂号费B.院外会诊费C.输血费三、判断题〔每小题分,共分1、医疗保险卡丢失期间,住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。〔√
篇七：违规使用医保基金整治措施
医保违规整改报告尊敬的社保中心领导：近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程
中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。
我店白与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。
为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，白查白纠，分析原因，提出以下整改措施：一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，
提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。
感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现
并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。
*******************************
承诺书
对我店的本次违规事件，我们将视为警钟，警钟长鸣，坚定决心，以强有力的整改措施，杜绝类似事件再次发生。感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。下一步，我店将加强学习，进一步加强与社保中心的联系，深入整改，提高门店医保诚信购药氛围。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。
******************************************
篇八：违规使用医保基金整治措施
XX市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案为贯彻落实国家关于医保基金监管的决策部署和省、XX市政府工作要求,根据《XX市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组关于印发的通知》精神,结合XX实际,制定本工作方案。
一、工作目标督促定点医疗机构通过整改,实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风风清气正;进一步强化部门联动,增强监管合力,实现一案多查,一案联处,使基金综合监管更严格有效,人民群众能够享受到更加优质、可靠、持续的医疗和保障服务。二、基本原则(一)坚持全面覆盖。专项整治要覆盖2021年纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用;覆盖全市所有医
1
保定点医疗机构。(二)坚持突出重点。持续推进打击“假票据、假病人、假
病情”专项行动,突出骨科高值耗材、血液透析、篡改肿瘤基因检测结果等重点领域。
(三)坚持依法处理。根据相关规定,对自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,定点医疗机构自查整改不力、移交问题线索核查不到位,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,特别是屡查屡犯问题,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,移交处理,并公开曝光。
(四)坚持动态清零。对2021年国家、省、市各类检查发现的问题要按照全市基金监管工作计划要求实现全面清零,对2022年检查发现的问题,要及时处理,做到动态清零。同时要举一反三,强化教育。
三、主要内容
2
(一)一般违法违规问题。物价收费类问题,包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费;医疗管理类问题,包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符;医保管理类问题,包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。按照2019年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单,逐一核查比对,纠正问题,堵塞漏洞。对国家、省、市各类检查发现的问题举一反三开展全面核查。
工作措施:1.加强医疗卫生行业监管,规范定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为。落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,落实并完善临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。指导定点医疗机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受监督。(责任单位:市卫健局)2.推进医保支付方式改革。继续推行按病种分值付费支付方式改革,完善配套政策,逐步开展日间手术按病种分值付费,扩大基层病种范围,推进分级诊疗,探索医疗服务与药品分开支付。
3
(责任单位:市医保局)3.加强医疗服务价格管理。建立以市场为主导的药品、医
用耗材价格形成机制,逐步放开市场竞争充分、个性化需求强的公立定点医疗机构医疗服务项目价格。稳步实施医疗服务价格动态调整,充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。鼓励研发创新,促进医疗新技术及时进入临床使用,及时受理审核新增医疗服务项目。(责任单位:市医保局)
4.加强监督检查制度建设。严格落实XX市基金监管监督检查、信用管理等配套制度,规范监督检查行为,强化监督检查力度。落实“一提醒二约谈三稽核”基金预警制度,加强对定点医疗机构基金使用情况分析及预警提示。建立社会监督员制度,强化公示、曝光等社会监督方式。(责任单位:市医保局)
(二)高值耗材管理问题。主要包括串换项目、多收费、耗材条码粘贴不规范、病案内容缺失等问题。
工作措施:
4
1.严厉打击高值耗材经销商市场欺诈行为,推进高值耗材唯一标识制度实施,推进唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。(责任单位:市市场监管局、市公安局、市卫健局、市医保局)
2.严格医疗卫生行业管理责任落实,建立健全高值耗材基础数据管理、进销存管理和临床应用管理体系及定点医疗机构医用高值耗材闭环运行管理流程。(责任单位:市卫健局)
3.严格执行XX省医保目录管理规定,对于纳入XX省医保目录管理的涉及医疗新技术、耗材、试剂的新增医疗服务项目及产品纳入本市医保报销范围,同时,对于退出目录的不再适合临床使用的医疗服务项目及相关产品同步退出本市医保报销范围。(责任单位:市医保局)
4.开展专项整治行动,严厉打击高值耗材临床使用中的虚记多记收费和串换耗材结算等违规行为。(责任单位:市卫健局、市公安局)
(三)内部基础管理问题。定点医疗机构耗材管理流程不规
5
范,使用监督不到位,临床管理混乱,采购招标规则存在漏洞,财务内控存在缺陷等。
工作措施:1.压实定点医疗机构规范使用医保基金的主体责任。完善公立定点医疗机构领导班子,特别是主要负责同志的监督约束机制,加强执纪问责。二级以上定点医疗机构建立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会,定期组织开展医保基金相关政策培训,筑牢监管防线。(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)2.建立健全定点医疗机构医保管理体制。定点医疗机构主要负责同志负责医保工作,配齐配强专(兼)职医保管理人员,开展住院业务的定点医疗机构要内设医保管理部门,配设专职工作人员,赋予管理权限。建立健全医保基金使用报告、培训、审核、监督、追责的长效机制。(责任单位:市医保局、各级定点医疗机构)3.加强公立定点医疗机构党风廉政建设。全面梳理排查廉
6
政风险点,完善防控措施;开展针对临床科室主任、门诊医生的专项谈话提醒;开展清廉医院建设,加强医德医风建设,持续强化医院廉政风险监督和管理。(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)
(四)监管能力建设问题。医保部门监管能力不足,基金监管人员配备不足,医学、法学、信息技术等专业人员缺乏,医保基金执法体系需要进一步健全,部门间信息共享、协同执法、综合监管能力需要进一步加强。
工作措施:1.加强专业监管力量建设。切实落实中央深改任务,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》有关要求,推动成立医保基金监管专职机构,加强基金监管部门人员配备,提高监管人员监督执法水平,加强信息技术支持,建立健全医保基金监管执法体系。(责任单位:市医保局)2.推进智能监管全覆盖。推进智能监控知识库和规则库规范化建设,2022年底前,基本实现智能监控对全市全覆盖。对XX
篇九：违规使用医保基金整治措施
医保工作自查及整改情况的汇报xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防X履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金平安，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2021年7月19日对本院的医保工作进展了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进展了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、局部人员对医保政策掌握不够，对住院患者进展医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗工程、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不标准的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不标准现象，如凭经历和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠标准。9、被抽查的病历中有“三不合理〞(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合〞，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。
10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。
1
1/7
11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县?医保监管工作暨警示教育工作会议?精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进展了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗效劳?承诺书?(附件一)。2、对全院职工分次分批进展医保政策及医保知识培训。3、医院编制了?医保手册?，全院医务人员人手一册，催促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进展诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写标准的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处分力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进展医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门〔医疗、护理、医保〕逐一归类，将问题分解到相关科室，催促科室逐条落实，整改到位。
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
2
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附件一：
承诺书
X重承诺，在为参保人员提供根本医疗保险效劳时我不得有以下行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；
二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，成心推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；
四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取根本医疗保险基金；
五、擅自让参保住院患者到门诊交费；
六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；
七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入根本医疗保险费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗效劳，并将不合理医疗费用纳入根本医疗保险费用结算；
九、危害根本医疗保险基金平安的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承当相关法律责任。
承诺人：2021年月日
3
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附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷〔附答案〕
科室：XX：得分：
一、单项选择及填空题
〔每题分，共分〕
1、根本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现
收现付、当年收支根本平衡的原那么。
2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等〕应控制在总医疗
费用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总
额应控制在总医疗费用的D。
A.6%
B.10%
C.30%
D.45%
3、?医疗保险药品目录?内，“甲〞类为目录内可直接统筹使用药品，“乙〞类为
应先自付D后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量，一般慢性疾病不
得超过C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过
F天量。A.3天B.5天C.7天D.30天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为A；当年屡次住院从第二
次起起付标准依次递减E，最低不得低于上述起付标准的D。
A.200元B.400元C.800元D.160元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
A.10种B.15种C.18种D.20种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。
A.10元/天B.15元/天C.18元/天D.30元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在B日内到住院
4
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登记处补办医保登记。A.1日B.3日C.5日D.7日
9、以下做法符合15日内二次入院的是B。A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理二次入院。
二、多项选择题〔每题分，共分〕1、XX市医保“三大目录〞是：〔ABC〕
A．?XX市根本医疗保险药品目录?B.?XX市根本医疗保险诊疗工程X围?C.?XX市城镇职工根本医疗保险医疗效劳设施X围和支付标准?2、医保病人诊治中需掌握的原那么是：〔ABCD〕A.首诊负责制B.因病施治原那么C.检查按梯次原那么D.合理检查、合理治疗，合理用药3、特殊疾病门诊患者〔ABCD〕A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进展的治疗；B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进展的治疗；C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进展的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进展的抗排异治疗。4、在诊治中，下次做法正确的选项是〔ABD〕
A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保
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人员要求开出彩色B超检查；
D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不
再做，但在病历中有注明。
5、参保人发生伤病后，以下哪些情形根本医疗保险金不予支付〔ABCD〕
A.自杀、自残的〔精神病除外〕；
B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
C.斗殴、酗酒、吸毒及其他XX乱纪行为所致伤病的；
D.工伤
6、以下哪些不属于根本医疗保险基金可统筹支付的工程〔A
B〕
A．挂号费B.院外会诊费C.输血费
三、判断题〔每题分，共分〕
1、医疗保险卡丧失期间，住院及门诊特定工程登记等手续可凭其医保卡挂失证明、
本人XX及复印件办理。〔
√〕
2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分
别各按一个定额人次结算。〔×
〕
3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲〞类药品，其次使用“乙〞类，因
病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。〔√〕
4、已经到达出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按
医保住院治疗。
〔×〕
5、因考虑到住院费用超出医XX额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。〔
×〕
6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜
透析者应尽量安排住院治疗。
〔×〕
7、CT、MRI、ECT等工程，参保人需先自付20%。
〔√〕
8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付
20%。〔√〕
9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付X围。
〔×〕
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四、问答题〔每题20分，共40分〕1、医保行为中的“三合理〞、“七吻合〞是指？答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，
准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合
2、定点医疗机构违反效劳协议常见的十三种表现有哪些？答：虚记费用、串换工程、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨X围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不标准。
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篇十：违规使用医保基金整治措施
三加强医疗护理等业务学习全面提高医疗护理质量和服务水平一是完善医疗质量管理体系组织医护人员认真学习病历书写规范责成业务副院长每周一次到科室抽查住院病历每月月底检查出院病历并评分重点督查病历书写及时性治疗计划的合理性病情告知的有效性病程记录的完整性等各方面问题做到及时发现及时反馈及时更正医保整改措施
【篇一：医保违规整改报告】
医保违规整改报告尊敬的社保中心领导：近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施：一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。*******************************承诺书对我店的本次违规事件，我们将视为警钟，警钟长鸣，坚定决心，以强有力的整改措施，杜绝类似事件再次发生。感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。下一步，我店将加强学习，进一步加强与社保中心的联系，深入整改，提高门店医保诚信购药氛围。同时，希望社
保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。******************************************
【篇二：医保工作整改措施】
某某医院医保工作自查报告和整改措施在收看了中央电视台《焦点访谈》曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院虚构病人住院套取医保基金事件后，作为医务工作者的我们深刻认识到做好医保工作的必要性和重要性，增强了努力做好本职工作的责任感和使命感。由我院医保科在全院范围内开展了城镇职工和居民医保专项检查，认真反思了自己在思想、工作作风、纪律等方面的情况，并进行了深刻的讨论剖析，现就检查结果及整改措施作如下汇报：在上级部门的领导下，我院自医保工作开展以来，严格遵守国家、省、市的有关医保的法律、法规，认真执行医保政策:1.接到通知后，我院立即成立以医保科科长为主要领导的专项检查组，对照医保有关规定，查找不足，积极整改，我院历来高度重视医疗保险工作，有专门的管理小组及较健全的管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者医疗及费用情况。2.使医保消费透明化。院内设有医保宣传栏，药品诊疗项目实行明码标价，为其提供费用明细，坚决杜绝冒名住院、分解住院、挂床等违规现象。医生用药基本按照目录执行，自费药物及项目能征求患者同意，严格掌握出入院标准，争取按照医保限额规定结算，控制自费费用，为患者及时结算费用。对医保中心每月的定期抽查病历及不定期的现场检查中发现的违规能及时进行纠正并立即改正。3、规范全院医务人员的医疗文书书写。医保科不定期组织年轻医生成立专项检查小组对全院医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生做出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学习，对病历完善较好的医生，也给予了相应的肯定与鼓励。4、我院长期药品费用占总费用的比例超标较大，其特殊原因是我院主要以心脑血管病治疗为主，心脑血管病患者较多，这些慢性病患
者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费用居高不下，但我院医保领导小组决定严格监督，尽力下降其所占比例，搞好各项费用的控制审核工作。为维护广大参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度！
【篇三：医保整改措施】
驻马店中西医结合仁爱医院本年度的医保工作在市、区医疗保险经办机构人事局的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。院组织医保管理小组对2007年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。（一）院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。（二）完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保办主任。（三）完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在市医保中心的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策（一）多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医保工作中存在的问题，对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。（二）组织全院员工的培训和学习。从11月3日起，医院围绕医保整改工作组织了数次全员培训，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策以及相关的业务标准，强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。三是以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
（三）加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平一是完善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习《病历书写规范》，责成业务副院长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。各科医师及时地变更执业地址，诊疗期间执行“专业专治，专病专管”政策，严禁医师跨专业、跨范围执业现象的发生。三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。四是完善考勤考核制度和职业道德教育，提高广大医护人员的服务意识。（四）加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设一是从规范管理入手，明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要严格掌握医保患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。二是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。三是完善了财务管理制度，聘请市会计师事务所的专家来我院理顺了财务账目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。四是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了两名药师主管药房。药品和卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续，并按时清点库存，不使用过期药和无正规厂家生产的产品。五是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责，保证
了不做不必要、无症状的化验检查以及重复检查。（五）加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将按照医院管理制度进行处理。二是加强住院患者的管理，在疗区建立了医保患者住院登记簿，凡住院患者亲自签字，告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。请各级领导相信，在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！驻马店中西医结合仁爱医院二0一六年一月二十四日
篇十一：违规使用医保基金整治措施
日照仁爱风湿病医院关于医疗保险工作违规处理制度为加强我院基本医疗保险工作管理,防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保我院基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际,就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法:一、医院工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20％至100%的罚款.1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约,不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院天数的。3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正,默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的.4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题,不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。6、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。
7、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方,不按基本医疗住院政策规定限量用药,或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用,与患者及其亲属发生费用负担纠纷的,或使用与本疾病无关的药品的,虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。9、有关科室默许参保患者挂床治疗的.10、医院有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。二、下列情况，处以20％至100％的罚款，取消有关科室收治医保病人资格。1、有关科室当年因医疗费用超标问题或相似问题曾受到临沂市社保处及临沂市卫生局点名通报批评和责令整改的，以费用超标罚款金额为基数,按20%至100%处以罚款,取消有关科室收治医保病人资格.2、有关科室在收治医保病人中，患者发生的住院医疗费用连续两年超过双方协议明确控制标准，且责令整改没有成效,患者的住院医疗费用不合理现象比较明显的，取消该科室收治医保病人资格。三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的
医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本院申请司法处理：1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，住院资料，恶意骗取医疗保险基金的。2、本院负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责任，套取医疗保险基金数额较大，情节特别恶劣，其行为在社会上引起公愤的。3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故，在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满，参保人员要求取消定点医院资格的。4、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门颁布的法规行为的.
日照仁爱风湿病医院院务处2015年4月份
篇十二：违规使用医保基金整治措施
［医疗机构医保违规行为方案］医疗机构医保违规行为方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人治病钱"救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。
二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题*.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
*.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
*.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；*.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；*.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；*.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
*.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。（二）一般违法违规问题*.分解住院、挂床住院；
*.重复收费、超标准收费、分解项目收费；*.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；*.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；*.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；*.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；*.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。
（三）欺诈骗保问题*.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
*.虚构医药服务项目；*.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；*.其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施（一）学习教育阶段（*-*月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监
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管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。
（二）存量问题清零阶段（*-*月）。*-*月份，县医保各部门要把自组建以来至*年*月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；
要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。*月*日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。
（三）现场检查全覆盖阶段（*-*月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构*年*月*日至*年*月*日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对主假（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到*年，并贯穿到全年基金监管工作中。
（四）抽查全覆盖阶段（*-*月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前*位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于*%抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。
对检查抽查中发现定点医疗机构主假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。
（五）总结完善阶段（*-*月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局
将全县*年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县zf、县纪
委监委。四、工作要求（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机
构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；
涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。（二）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，
汲取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工
作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。
（三）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。
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