从“刀”制到“水”治2篇

从“刀”制到“水”治2篇从“刀”制到“水”治　水针刀治疗腰椎间盘突出症105例疗效观察水针刀治疗腰椎间盘突出症105例疗效观察　摘要：　水针刀是一种近年来兴起的集小针刀和药物注射于下面是小编为大家整理的从“刀”制到“水”治2篇,供大家参考。

篇一：从“刀”制到“水”治

刀治疗腰椎间盘突出症 105 例疗效观察 水针刀治疗腰椎间盘突出症 105 例疗效观察

　 摘 要：

　水针刀是一种近年来兴起的集小针刀和药物注射于一体的治疗方法。此法的运用较之传统的保守疗法如针灸、 理疗、 拨罐、手法复位、 推拿按摩、 牵引、 药物穴位注射或局部封闭、 中药的内服外敷等治疗腰椎间盘突出症疗效要好得多， 同时可避免了外科手术容易导致的风险和缩短治疗时间。

　关键词：

　水针刀； 腰椎间盘突出症； 疗效

　中图分类号：

　R274. 34 文献标识码：

　A 文章编号：1673-2197(2008) 05-059-02

　目前治疗腰椎盘突出症的方法很多， 常用的保守疗法有针灸、 理疗、 拨罐、 手法复位、 推拿按摩、 牵引、 药物穴位注射或局部封闭、中药内服外敷等等， 这些方法的好处是安全、 副作用小， 并且这些方法的运用对本病治疗的确起到了缓解疼痛的作用， 只是远期疗效不很理想。

　因为腰椎间盘突出症主要是腰椎间盘退行性改变， 纤维环破裂，髓核突出， 刺激或压迫脊神经或脊髓， 导致脊神经或脊髓周围神经根和部分组织发生无菌性炎症、 水肿、 粘连， 从而产生以根性坐骨神经痛为主要症状的一系列症候群。

　以上保守疗法在中医上讲， 主要原理是舒经活络， 调节气血从而达到止痛的目的。

　但这些方法没有根本地消除椎间盘突出症的病因。

　即使治疗后临床症状消除， 但维持的时间不是很长。

　 因此， 西医外科对本病的处理采用了部分椎板切除术或开窗式椎间盘切除术。

　但这种手术复杂， 损伤和危险性大， 并发症多， 远期疗效也不理想， 而且住院时间长， 费用高， 大多数病人不愿接受。

　于是产生了 注射胶原酶的方法来溶解髓核， 以此消除脊神经的压迫症状，达到治疗的目的。

　但从实际效果去看， 结果与设计相差太远， 成功率不高。

　原因可能是髓核虽然溶解了， 但髓核刺激或压迫神经根造成的

　无菌性炎症、 水肿和粘连并没有消除。

　 上世纪 70 年代末， 江苏朱汉章教授将中医针刺疗法与开放性手术有机结合， 形成了“小针刀疗法” 。

　“小针刀疗法” 是一种闭合性手术， 小针刀的运用可以松解粘连的组织， 较之针刺疗法前进了一步，但小针刀同样没有解决炎症水肿问题， 这为治疗腰椎间盘突出留下了一个空缺。

　到了上世纪 80 年代初， 有医生在小针刀基础上， 研制出了空心注射水针刀， 这种刀具的出现和应用， 就将小针刀与药物注射疗法融合在一起。

　现在我们用水针刀来治疗腰椎盘突出症， 一是通过针刀的松解剥离来消除组织粘连， 二是通过药物的注射作用抗菌消炎消肿， 从而根本地解除脊神经受压的状况， 以此达到治疗目的。

　笔者从 2004 年开始将这种方法应用于临床， 三年内， 收治了 105 例腰椎间盘突出病人， 其效果的确比上述方法好得多， 现将临床资料介绍如下。

　 1 一般资料

　在 105 例患者中， 男 75 例， 女 30 例， 左下肢痛者 60 例， 右下肢痛者 35 例， 双下肢具痛者 10 例。

　 2 主要临床表现

　(1) 大多数患者腰部疼痛或不痛， 最多体现在患侧臀部及下肢放射性坐骨神经痛。

　这部份病人的椎间盘突出主要发生在腰 4、 腰 5、和骶 1 之间。

　 (2) 有少部份患者下腰部或大腿前侧疼痛。

　这部份患者的椎间盘突出主要出现在腰 1-3。

　 (3) 间歇性跛行。

　这种患者是由于椎间盘脱出压迫神经根部， 使其局部充血、 水肿、 产生炎症反应和缺血。

　当行走时病情加重， 出现间歇性跛行， 休息时可以减轻。

　 (4) 麻木。

　多为椎间盘组织压迫刺激了身体感觉和触觉纤维引起。

　(5) 尾部痛。

　突出的椎间盘组织移入骶管或腰椎骨质增生致椎管

　狭窄， 腰椎或腰骶神经丛的解剖变异刺激神经所致。

　 (6) 肌肉瘫痪：

　腰椎间盘突出压迫神经根严重时， 可出现神经麻痹， 肌肉瘫痪。

　较多的为腰 4、 腰 5 椎间盘突出， 腰 5 神经麻痹所至的胫前肌、 腓骨长短肌、 伸拇长肌和伸趾长肌麻痹， 表现为足下垂。

　(7) 直腿抬高试验低于 60 度， 仰卧屈颈试验阳性， 足背跖屈试验阳性。

　 (8) 与临床检查一致水平的影像学检查发现， 包括椎管造影、 CT、或 MRI 等。

　 3 治疗原则

　松解软组织粘连， 解除痉挛， 剥离纤维隔解除神经卡压， 消除疼痛。

　注射药液抗菌消炎消肿， 改善局部血液循环。

　 4 治疗步骤和方法

　(1) 在手术床上， 患者取俯卧位， 露出需手术部位， 医者在患者的腰椎间盘突出部位选好剥离点， 主要选棘突间、 关节突外缘、 横突间隙， 一般每次 2 至数个点不等。

　 (2) 配制好 1 号松解药备用， 早期疼痛无麻木者加用亚甲兰 0. 01毫克、 透明质酸酶 1500μ g 至 3000μ g 备用。

　 (3) 对需要手术剥离的定点及其周围实行严格的无菌消毒， 盖好洞巾。

　 (4) 用配备好药液的水针刀在患者手术点上逐一实施松解剥离术。其手法是：

　 ①在棘突间纵形进针刀达骨面， 回抽无血， 纵行松解数刀， 直至酸胀感明显减轻或消失， 注松解药 2mL， 然后调转刀锋 90 度， 扇形推铲 3 至 4 刀， 注入松解药 2mL， 出针刀。

　 ②在关节突外缘纵形进针刀达骨面， 回抽无血， 先纵行松解 3 至4 刀， 注松解药 2mL， 然后调转刀峰 45 度， 向外下扇形推铲 3 至 5 刀，注入松解药 2mL， 出针刀。

　③在横突间隙纵行进针刀达骨面， 回抽无血， 注松解液 1mL， 然后将刀峰调转 45 度， 斜向椎间孔神经根处进刀， 边进边回抽， 有麻木触电感或骨性抵抗感时停止进针刀， 稍退 0. 5cm， 纵行松解 3 至 4刀， 注入松解药 5mL， 出针刀。

　 (5) 手术完毕， 用止血贴贴伤口避免出血。

　 (6) 手术结束后， 病情轻者， 一般术后都能自己走回到病房， 病重者， 按脊柱外伤病人搬运方法， 送回病房。

　 (7) 给予神灯照射伤口， 减轻术后刀口疼痛。

　 (8) 适当服止痛药如消炎痛片、 芬必得等， 用药 1~2 天即可。

　 (9) 内服中药五子补肾汤与独活寄生汤加减作辅助疗法。

　 (10) 病轻者约术后 3 天临床痊愈出院， 病重者卧床休息， 必要时加用护腰带， 一周后再施行一次针刀术。

　一患者最多施行三次针刀术，三次症状未缓解者， 视为治疗失败。

　 5 疗效评判

　(1) 临床痊愈：

　症状完全消失或接近消失， 直腿抬高试验可达 85度左右， 能恢复原工作。

　 (2) 显效：

　症状大部分消失， 直腿抬高试验超过 70 度， 可恢复工作。

　 (3) 好转：

　症状部分消失， 直腿抬高试验较治疗前显著改善， 可担任较轻的工作。

　 (4) 无效：

　症状无明显好转， 不能参加工作。

　 6 治疗结果

　105 例患者中， 临床痊愈 78 例， 占 74. 3%； 显效 11 例， 占 10. 5%；好转 10 例， 占 9. 5%； 无效 6 例， 占 5. 7%， 总有效率 94. 3%。

　 7 典型病例

　陈某某， 男， 41 岁。

　就诊时间：

　2005 年 2 月 18 日。

　主诉：

　腰痛，以左侧臀部为主， 放射至后左腿后侧一年， 加重半月。

　患者自述， 一年前， 驾车时侧身不适， 出现腰部疼痛， 但尚能工作， 尔后逐渐加重，故到本市某医院作 CT 检查， 发现腰 4、 腰 5 和骶 1 有椎间盘突出。接下来先后到几家医院针灸推拿、 药物封闭， 病情时好时坏， 后来又按医生要求注射胶原酶， 住了一个多月院， 仍未见好转。

　又有医师提议做椎间盘切除术， 但患者心有恐惧不愿做， 半月前， 患者疼痛加剧，行动受限， 经人介绍找到笔者求治。

　察：

　患者运动时呈跛行， 左侧臀部明显向后突出。

　直腿抬高试验低于 60 度， 仰卧屈颈试验阳性， 足背跖屈试验阳性。

　诊为腰椎间盘突出症。

　故于当日下午 15 时做水针刀松解术。

　术后第二日， 患者临床症状全无， 三天后出院。

　随访三年未见复发。

　 水针刀治疗腰椎间盘突出症必须排除以下合并疾病：

　腰椎肿瘤，腰椎结核， 椎弓断裂、 椎体滑脱， 腰骶部关节、 骶髂关节脱位， 老年性骨质疏松症。

　 8 体会

　笔者从医 20 多年， 有相当长的时间是在针灸科工作， 以治颈、肩、 腰、 腿痛为职业， 其间接诊治疗腰椎盘突出症数以千例， 用了不少方法， 疗效平平。

　直到学习运用了水针刀治疗法后， 疗效才跃上一个新台阶。

　但从以上的治疗结果上看， 仍有相当大的比例为无效或疗效较差的病例。

　在临床实践中， 笔者深深体会到：

　这类病例大多是多间隙、 多发性椎间盘突出。其主要原因是这类病病史较长， 发作频繁，疼痛与麻木并存， 有的还合并有骨质疏松或伴有脊柱活动僵硬、 椎管狭窄症状， 有间歇性跛行较为明显， 特别是神经根管同时狭窄者， 这类病不但疼痛加剧， 而且治疗的难度很大， 甚至完全失败。

　 (责任编辑：

　万贤贤)

篇二：从“刀”制到“水”治

单位 ：４３００３０ 武汉 ，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科通信作者 ：宋晓东 ，E﹣mail ：songxdd＠ １２６·com· 临床研究 ·水刀在根治性前列腺切除术中保留勃起神经的应用初探李凡 宋晓东 刘卓 胡嘏 陈忠 杨为民 王少刚 叶章群doi ：１０·３８７０／j·issn·１６７４﹣４６２４·２０１９·０４·００４【摘要】

　目的 探讨水刀在根治性前列腺切除术中保留勃起神经的可行性及安全性 。

　方法 回顾性分析我院 ２０１４ 年至 ２０１８ 年期间收治的前列腺癌并接受根治性前列腺切除术患者的临床资料 ，从中筛选出采用经腹膜外腹腔镜根治性前列腺切除术并在术中使用水刀进行组织分离 、保留神经血管束的患者８ 例作为水刀手术组 ；选取采用同种手术方式 ，但未采用水刀操作的患者１０ 例作为标准手术组 。

　分析上述患者的临床病理资料及围手术期资料 。

　对比两组患者的术前 PSA 水平 、临床 TNM 分期 、前列腺体积 、术中出血量 、围手术期并发症和手术时间 ，以及手术前后国际勃起功能评分﹣５（IIEF﹣５）变化和术后尿控能力方面的差异 。

　结果 水刀手术组患者的年龄小于标准手术组患者（５７ 岁 vs ６９ 岁 ，P ＝ ０·０１１）

　，两者之间存在统计学差异 。

　两组患者的术前 PSA 水平 、术前cTNM 分期 、前列腺体积和术后 pTNM 分期等指标差异无统计学意义 。

　水刀手术组患者在术中出血量（５００ ml vs ７００ ml ，P ＝ ０·０１６）和手术前后 IIEF﹣５ 变化值（１ vs ３ ，P ＝ ０·０２７）等指标上优于标准手术组 ，但两者在围手术期并发症的发生率（２５％ vs ４０％ ，P ＝ ０·６３８）、手术时间（１３０ min vs １４０min ，P ＝ ０·６８７）和术后尿垫使用数量（１ vs １ ，P＝ ０·０９４）等方面差异无统计学意义 。

　结论 腹腔镜根治性前列腺切除术中使用水刀分离神经血管束能有效保护患者的勃起功能 ，减少术中出血量 ，同时不明显增加手术时间和围手术期并发症的发生率 。【关键词】

　前列腺癌 ； 根治性前列腺切除术 ； 水刀 ； 神经保留Application of water﹣jet dissection in nerve﹣sparing laparoscopic radical prostatectomy ：a single centerexperience LI Fan ， SONG Xiaodong ， LIU Zhuo ， HU Jia ，CHEN Zhong ，YA NG Weimin ，WA NG Shaogang ，YE Zhangqun · Department of Urology ， Tongji Hospital ， Tongji MedicalCollege ，Huazhong University of Science and Technology ，Wuhan 430030 ，ChinaCorresponding author ：SONG Xiaodong ，E ﹣ mail ：songxdd ＠ 126 · com【Abstract】

　Objective To investigate the feasibility and safety of water﹣jet in nerve﹣sparingduring radical prostatectomy· Methods The clinical data from patients with prostate cancer whounderwent radical prostatectomy between ２０１４ and ２０１８ were retrospectively analyzed· Eight pa﹣tients who underwent laparoscopic radical prostatectomy and applied the water﹣jet for neurovascularbundles preserving and nerve﹣sparing were selected as the water﹣jet group· Ten patients who under﹣went the same surgical procedure but did not apply water﹣jet were selected as the standard surgicalgroup· The clinical and pathological data and perioperative data of the above patients were analyzed·The preoperative PSA level ，clinical TNM stage ，prostate volume ，intraoperative blood loss ，periop﹣erative complications and operative time ，as well as changes in IIEF﹣５ scores and postoperative urina﹣ry control were compared between the two groups· Results The age of patients in the water﹣jetgroup was significantly younger than that in the standard surgery group （５７ years vs· ６９ years ，P＝０·０１１）· There was no statistical difference in preoperative PSA levels ，preoperative cTNM staging ，prostate volume ，or postoperative pTNM staging· Patients in the water﹣jet group had less intraoper﹣ative blood loss （５００ ml vs· ７００ ml ，P＝ ０·０１６）

　and smaller decrease in IIEF﹣５ scores before and af﹣ter surgery （１ vs· ３ ，P ＝ ０·０２７）· However ，there was no statistical difference in the incidence ofperioperative complications （２５％ vs· ４０％ ，P ＝ ０·６３８）

　，operative time （１３０ min vs· １４０ min ，P＝０·６８７）

　or the number of postoperative pads used （１ vs· １ ，P＝ ０·０９４）· Conclusions The use of water﹣jet· ５ ０ ２ ·现代泌尿生殖肿瘤杂志 ２０１９ 年 ８ 月第 １１ 卷第 ４ 期 J Contemp Urol Reprod Oncol ，August ２０１９ ，Vol １１ ，No·４

　to modulate the neurovascular bundle during laparoscopic radical prostatectomy can effectively preserve the patient ＇s erectile function and re﹣duce the intraoperative blood loss ，but not increase the incidence of perioperative complications·【Key words】

　Prostate cancer ； Radical prostatectomy ； Water﹣jet ； Nerve﹣sparing

　国家癌症中心报告指出 ，在我国 ，前列腺癌已经取代了膀胱癌成为男性泌尿生殖系肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤 ，占全部恶性肿瘤疾病的 ２·１％［１］。根治性前列腺切除术（radical prostatectomy ，RP）仍是局限性前列腺癌患者获得良好预后的最主要的治疗手段 。

　随着体检中对前列腺癌筛查意识的不断增强 ，前列腺癌初次诊断时的年龄不断下降 ，伴随着患者对生活质量要求的不断提高 ，越来越多的患者希望在接受根治性手术的同时能保留勃起功能 。

　因此 ，近年来在保留勃起神经手术方式的探索方面 ，泌尿外科医生进行了不断的尝试 。

　对于肿瘤病变局限 ，无前列腺包膜（prostate capsule ，PC）侵犯的患者 ，在切除肿瘤的同时保留神经血管束 ，能改善患者勃起功能并且不影响患者的肿瘤预后［２］。

　通过手术技巧的改进 ，尽管部分患者在解剖学上获得了勃起神经保留 ，但最终能在勃起功能上获益的报道数量有限 。有研究认为导致这种现象的原因可能源于手术分离操作中使用的能量平台对勃起神经造成的热损伤［２﹣３］。水刀是利用高压高速水流对组织进行锐性切割或利用组织间潜在的解剖间隙进行钝性分离的新的外科手术器械［４﹣５］。

　我们将水刀应用于根治性前列腺切除术中勃起神经的分离和保护 ，取得了一定的临床经验 ，现将体会报告如下 。对象与方法一 、一般资料选取我院 ２０１４ 年至 ２０１８ 年期间诊断为前列腺癌 ，并接受经腹膜外腹腔镜根治性前列腺切除术的患者 ，筛选出术中采用水刀进行组织分离 、保留神经血管束的患者共 ８ 例作为水刀手术组 。

　选取同时期行上述手术但术中未使用水刀保留神经的患者 １０例作为标准手术组 。

　分析两组患者的术前 PSA 水平 、前列腺体积 、cTNM 分期 、Gleason 评分等围手术期资料 ，对比两组患者在术中出血量 、围手术期并发症 、手术时间 、pTNM 分期以及手术前后国际勃起功能评分﹣５（international index of erectile func﹣tion ５ ，IIEF﹣５）变化和术后尿控能力方面的差异 。二 、手术方法及使用设备腹膜外腹腔镜前列腺根治性切除术采用标准的手术流程 ，术中建立并进入腹膜外空间后 ，打开双侧盆底筋膜 ，缝扎前列腺背深静脉复合体 ，离断前列腺膀胱颈部 ， 分离出双侧的输精管和精囊 ，打开狄氏筋膜显露前列腺背侧后 ，采用“筋膜间技术” 。

　使用剪刀在前列腺筋膜（prostate fascial ，PF）与盆内筋膜（endopelvic fas﹣cial ，EF）之间进行锐性分离直至前列腺尖部 ，进而保留走行前列腺两侧“５ 点”和“７ 点”部位的神经血管束。对于分离过程中出现的活动性出血予以局部双极电凝止血。

　离断前列腺尖部的尿道后 ，吻合膀胱颈口和尿道残端 ，重建并恢复尿道的连续性［６﹣８］。水刀设备为 ERBE 公司生产的 ERBE JET２ 水刀系统（VIO３００D ＋ JET２ ，ERBE ，Tuebingen）。

　使用器械为 ２０１５０﹣３０１ 、２０１５０﹣０６１ 针状“I 型”电极 。功率设置 ：高能电切 ，功率 １８０ W ；强力电凝 ，功率１００ W ；水压 ３５ bar 。

　主要手术流程与标准手术组相似［９﹣１１］。

　水刀保留勃起神经的操作方法如下 ：采用“筋膜内技术” ，使用腹腔镜分离钳夹持引导下经腹腔镜 Trocar 将水刀工作件置入体腔内 ，水刀刀头同时具备高压注射水及电外科功能 。

　先使用水刀刀头沿两侧 EF 和 PF 覆盖在前列腺表面的筋膜进行间断电凝“打孔” ，然后使用水刀对“打孔”部位进行高压水注射 ，利用水扩张 ，对 PF 与 PC 之间潜在的解剖间隙进行钝性分离 ，由近及远 ，直至临近前列腺尖部 。

　在水扩张分离两层筋膜之间的间隙后采用电能量远离神经血管束切开 PF ，再使用水刀对 PC 与筋膜之间进行剥离（图 １）

　，进而最大限度保留走行前列腺两侧及底部的神经血管组织 。A ：分离前 ；B ：分离后图 １ 水刀分离 PF 与 PC 间隙（图 １B 箭头所示）（P﹣前列腺 ，V﹣精囊）· ６ ０ ２ ·现代泌尿生殖肿瘤杂志 ２０１９ 年 ８ 月第 １１ 卷第 ４ 期 J Contemp Urol Reprod Oncol ，August ２０１９ ，Vol １１ ，No·４

　三 、统计学方法采用 SPSS １６·０ 统计学软件对两组数据进行分析 ，由于本组患者样本量较小 ，且呈偏态分布 ，故数据采用最小值﹣最大值（中位数）表示 。

　计量资料采用 Mann﹣Whitney 秩和检验 ，计数资料采用 Fish﹣er’s 检验进行数据统计学差异分析 。结

　果对比标准手术组和水刀手术组患者的一般临床资料 ，结果显示（表 １）

　，水刀手术组患者的年龄小于标准手术组患者（５７ 岁 vs ６９ 岁 ，P ＝ ０·０１１）

　，两者之间存在统计学差异 。

　可见本研究中 ，手术医生在选择手术方式上 ，对于年轻的患者更倾向于选择水刀手术 ，以求更可靠的勃起功能保留 。

　两组患者在术前 PSA 水平（１７·０ ng／ml vs １７·５ ng／ml ，P ＝０·８９４）、术前临床 cTNM 分期 、前列腺体积和术后pTNM 分期等指标上差异无统计学意义 。

　本研究中的患者均为局限性前列腺癌 ，其 cTNM 分期及术后 pTNM 分期均小于或等于 T ２ 期 。

　其目的在于通过严格控制患者的分期以求保留神经的同时 ，完全切除肿瘤组织 。表 １ 标准手术组和水刀手术组患者的一般临床资料

　项目 标准手术组（n＝ １０）

　水刀手术组（n＝ ８）年龄（岁）

　５７ ～ ８１（６９）

　５３ ～ ６７（５７）术前 PSA（ng／ml）

　４ M ·５ ～ ２６·５（１７·０）

　４

　·８ ～ ３３·５（１７·５）cTNM 分期（例）

　T １c ６

　７

　 T ２ ４

　１

　前列腺体积（例）

　２０ ～ ５０ cm ３ ８

　８

　 ＞ ５０ cm ３ ２

　０

　通过对比标准手术组及水刀手术组患者的围手术期资料 ，结果显示（表 ２）

　，水刀手术组患者在术中出血量（５００ ml vs ７００ ml ，P ＝ ０·０１６）和手术前后IIEF﹣５ 变化值（１ vs ３ ，P ＝ ０·０２７）等指标上优于标准手术组 。

　但两者在围手术期并发症的发生率（２５％ vs ４０％ ，P ＝ ０·６３８）、手术时间（１３０ min vs１４０ min ，P＝ ０·６８７）和术后尿垫使用数量（１ vs １ ，P ＝ ０·０９４）等方面差异无统计学意义 。表 ２ 标准手术组及水刀手术组患者的围手术期资料

　指标 标准手术组（n＝ １０）

　水刀手术组（n ＝ ８）术中出血量（ml）

　４５０ ～ １ ６００（７００）

　２００ ～ ８５０（３５０）术后 pTNM 分期（例）

　T １c ４ F ６ h T ２ ６ F ２ h手术时间（min）

　９０ ～ ２１０（１３０）

　１１０ ～ ２００（１４０）围手术期并发症 Clavien﹣Dindo 分级 Ⅱ 级以上［例（％ ）］ ４（４０％ ）

　２（２５％ ）手术前后 IIEF﹣５ 变化值 １ ～ ７（３）

　１ ～ ４（１）术后 ６ 个月每日使用尿垫数量（片）

　０ ～ ４（１）

　０ ～ ２（１）讨

　论近年来 ，外科医生对解剖学认识的深入促进了手术技术的不断进步 。

　依据解剖学的进展 ，外科手术分别经历了“器官解剖” 、“血管解剖” ，以及近年来提出的“膜解剖”３ 个阶段 。“膜解剖”可理解为 ：结合胚胎学和解剖学原理 ，借助腹腔镜的气腹和高清视野 ，寻找组织器官不同筋膜之间的层次 ，借助这些· ７ ０ ２ ·现代泌尿生殖肿瘤杂志 ２０１９ 年 ８ 月第 １１ 卷第 ４ 期 J Contemp Urol Reprod Oncol ，August ２０１９ ，Vol １１ ，No·４

　筋膜或系膜的解剖标志 ，达到完整切除病变器官的目的［１２］。

　“膜解剖”的理念认为组织器官之间被筋膜分为不同的层面 ，各层面之间仅存在疏松的纤维结缔组织 ，寻找潜在的筋膜之间的解剖层面能在切除组织器官的同时 ，最大限度避免对组织器官的损伤 。

　随着“膜解剖”在泌尿外科应用中的不断深入 ，使根治性前列腺切除术中保留神经血管进而改善患者的术后勃起功能成为可能 。

　根治性前列腺癌术中“膜解剖”的应用经历了 ３ 个阶段 ，即不保留神经血管束的“筋膜外技术” 、保留部分神经血管束的“筋膜间技术” ，以及目前最大限度保留神经血管束的“筋膜内技术”［１３］。

　目前 ，在使用“筋膜内技术”手术中 ，剪刀锐性分离神经血管束会出现术中出血 ，不但影响手术视野 ，也容易在止血过程中盲目止血 ，过度电凝导致神经损伤 。尽管上述手术的理念不断更新 ，术中使用的器械目前仍停留在热能量平台阶段 。

　超声刀的“空泡效应”在一定程度上降低了术中分离筋膜层面的难度 。

　但前列腺手术空间狭小 ，筋膜紧贴 ，难以发挥超声刀的手术优势 。

　我们发现水刀的针状刀头在分离PF 时操作精细准确 ，通过高压水扩张 ，促进筋膜之间自然层面的钝性分离 ，术中出血量较少 ，术中视野更清晰 ，减少了损伤周围组织并发症的可能［１４﹣１５］。同时 ，也减少了术中频繁使用热能止血的必要 ，避免了神经血管束的热损伤 。

　由于 PF 组织坚韧 ，水刀难以对其进行切割分离 ，所以 ，术中我们采用水刀刀头先在筋膜表面进行点状的电凝 ，穿透致密的筋膜 ，而后将水刀刀头插入筋膜表面的孔洞内进行高压注射分离筋膜之间的间隙 。

　同时 ，我们发现沿着前列腺两侧神经血管束走行的方向纵行多点注射进行水扩张 ，比采用单一位点注射扩张效果更好 。

　一旦进入正确的解剖层面后 ，可使用水刀持续注射剥离两筋膜之间的间隙 ，只有遇到组织粘连无法剥离的时候 ，才需要使用锐性切割 。

　有研究指出 ，采用水刀操作的目的是保留神经血管束 ，同时沿着 PC 及 PF 之间的间隙进行分离 ，对于无包膜侵犯的早期肿瘤患者也保证了手术切除前列腺组织的完整性 ，不但有利于肿瘤得到根治 ，同时也可能减少术中损伤直肠的发生率［１１］。

　本研究中 ，水刀手术组患者术中出血量明显低于传统标准手术组患者 ，并且两组患者均未出现直肠损伤 。本研究结果显示 ，患者行水刀保留神经血管束后...

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