《职业暴露管理制度》10篇

《职业暴露管理制度》10篇《职业暴露管理制度》　-1-　前　言　医院感染的预防和控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。全世界都存在医院感染的问题，它既影响到发达国家，也影响到资源贫下面是小编为大家整理的《职业暴露管理制度》10篇,供大家参考。

篇一：《职业暴露管理制度》

1 -

　前

　言

　医院感染的预防和控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。全世界都存在医院感染的问题，它既影响到发达国家，也影响到资源贫乏的国家。近年来，我国连续发生多起涉及医院感染的医疗安全不良事件，暴露出医院在管理层面、业务技术层面和执行力方面存在一定的问题。新的病原体、多重耐药菌感染的不断增多，侵入性诊疗技术的广泛应用，医疗技术的复杂性，患者的复杂性，以及抗菌药物使用导致了微生物的耐药性等，都使得医院感染防控问题愈加突出，对医院管理者、医院感染专业人员和医务人员提出了更多、更高的要求。

　预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的职责，是医院生存发展以及医务人员自身安全的需要。现把医院感染管理预防与控制所涉及的规章制度、操作流程、各部门和各类人员职责及应急预案，制定成了与医院规模发展相匹配的感染控制手册。自下发之日起执行，供大家在实践中参考，并希望不断完善。

　希望各科认真组织学习，严格执行。

　 医院感染管理委员会 2022年6月

　 目

　录

　第一部分

　医院感染管理组织与职责

　1.医院感染管理委员会工作职责........................1 2.医院感染管理科工作责....................................2 3.科室感染管理小组工作职责..........................5 4.相关部门在医院感染管理工作中的职责................8

　第二部分

　医院感染管理制度

　YGZD-001

　医院感染预防与控制度...........................10 YGZD-002

　医院感染病例监测和报告度.......................12 YGZD-003

　医院感染暴发报告及处置度.......................14 YGZD-004

　医院感染管理培训度.............................16 YGZD-005

　消毒隔离度.....................................22 YGZD-006

　消毒灭菌管理度.................................25 YGZD-007

　无菌操作度.....................................27 YGZD-008

　消毒药械管理度.................................28

　- 2 -

　YGZD-009

　一次性使用无菌医疗用品管理度...................29 YGZD-010

　医院感染风险评估度.............................30 YGZD-011

　多重耐药菌医院感染预防与控制度.................32 YGZD-012

　医疗废物管理度.................................36 YGZD-013

　安全注射管理度.................................38 YGZD-014

　医院环境表面清洁与消毒度.......................40 YGZD-015

　传染病医院感染预防与控制度.....................45 YGZD-016

　传染病预检分诊度...............................48 YGZD-017

　医务人员职业安全防护度.........................49 YGZD-018

　血源性感染病原体职业暴露预防、处置及上报度.....51 YGZD-019

　医务人员手卫生管理度...........................53 YGZD-020

　生物安全管理度.................................55 YGZD-021 外来医疗器械与植人物管理度......................59 YGZD-022

　医用织物洗涤消毒管理度.........................61 YGZD-023

　病房医院感染管理度.............................65 YGZD-024

　病区清洁员消毒隔离度...........................68 YGZD-025

　病人转诊管理度.................................69 YGZD-026

　新冠肺炎疫情防控陪护及探视人员管理度...........71

　 第三部分

　科室医院感染管理制度

　KSZD-001

　普通病区医院感染管理度.........................72 KSZD-002

　门急诊医院感染管理度...........................80 KSZD-003

　治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度...........85 KSZD-004

　手术室医院感染管理度...........................87 KSZD-005

　洁净手术室日常维护管理度.......................95 KSZD-006

　产房医院感染管理度.............................96 KSZD-007

　母婴同室医院感染管理度.........................98 KSZD-008

　胎盘处理医院感染管理制度......................... KSZD-009

　人流室医院感染管理制度........................... KSZD-010

　烧伤病房医院感染管理制度........................ KSZD-011

　被朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品、环境的医院感染管理制度............................... KSZD-012

　感染性疾病科医院感染管理度....................105 KSZD-013

　发热门诊消毒隔离度............................107 KSZD-014

　肠道门诊消毒隔离度............................109 KSZD-015

　重症监护室（ICU）医院感染管理度.................111 KSZD-016

　新生儿病房（NICU）医院感染管理制度..............118 KSZD-017

　血液透析室医院感染管理度......................121

　- 3 -

　KSZD-018

　口腔科医院感染管理度..........................125 KSZD-019

　耳鼻喉科医院感染管理度........................128 KSZD-020

　内镜室医院感染管理度..........................129 KSZD-021

　病理科医院感染管理度..........................134 KSZD-022

　检验科（实验室）医院感染管理度.................135 KSZD-023

　输血科医院感染管理度..........................137 KSZD-024

　功能科医院感染管理度..........................138 KSZD-025

　放射科医院感染管理度..........................140 KSZD-026

　膀胱镜室医院感染管理度........................141 KSZD-027

　皮肤科医院感染管理度..........................142 KSZD-028

　介入（导管）室医院感染管理度...................143 KSZD-029

　中医医疗技术相关医院感染管理度................145 KSZD-030

　静脉用药集中调配中心医院感染管理度............151 KSZD-031

　消毒供应室医院感染管理度......................153 KSZD-032

　新冠肺炎核酸采集点医院感染管理度..............159

　第四部分

　医院感染预防与控制标准操作规程

　SOP-001

　标准预防.......................................161 SOP-002

　接触隔离标准操作规程...........................162 SOP-003

　飞沫隔离标准操作规程...........................164 SOP-004

　空气隔离标准操作规程...........................166 SOP-005

　经空气传播疾病医院感染防控标准操作规程.........168 SOP-006

　隔离衣、防护服使用标准操作规程..................172 SOP-007

　面部防护用品使用标准操作规程...................177 SOP-008

　个人防护装备（PPE）穿脱次序标准操作规程........180 SOP-009

　呼吸卫生（咳嗽）礼仪...........................183 SOP-010

　医务人员手卫生基本原则.........................185 SOP-011

　医务人员洗手标准操作规程.......................187 SOP-012

　医务人员卫生手消毒标准操作规程.................188 SOP-013

　医务人员外科手消毒标准操作规程.................189 SOP-014

　手套使用标准操作规程...........................192 SOP-015

　医院内肺炎的预防与控制标准操作规程.............195 SOP-016

　呼吸机相关性肺炎预防与控制标准操作规程.........197 SOP-017

　导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程.......199 SOP-018

　导管相关血流感染预防与控制标准操作规程.........201 SOP-019

　手术部位感染预防与控制标准操作规程.............203 SOP-020

　皮肤软组织感染预防与控制标准操作规程...........205 SOP-021

　感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程.......207 SOP-022

　医务人员锐器伤预防与控制标准操作规程...........209

　- 4 -

　SOP-023

　血源性感染病原体职业暴露预防与控制标准操作规程.211 SOP-024

　多重耐药菌（MDROs）感染预防与控制标准操作规程....219 SOP-025

　痰标本采集与运送标准操作规程..................221 SOP-026

　尿标本采集与运送标准操作规程..................224 SOP-027

　血培养标本采集、运送与报告标准操作规程..........226 SOP-028

　手术部位感染标本采集及运送标准操作规程.........229 SOP-029

　医疗废物处理标准操作规程.......................231

　第五部分

　医院感染防控相关应急预案

　YA-001

　医院感染暴发事件应急处置预案....................234 YA-002

　医务人员职业暴露处置应急预案....................242 YA-003

　医疗废物意外事故处置应急预案....................244 YA-004

　新冠肺炎感染防控应急预案（试行第三版）............250

　第六部分

　部分感染性疾病医院感染防控措施

　CS-001

　人感染H7N9等禽流感医院感染防控措施.............255 CS-002

　流行性感冒医院感染防控措施......................259 CS-003

　手足口病医院感染防控措施........................264 CS-004

　艾滋病医院感染防控措施..........................268 CS-005

　HIV感染者手术的医院感染防控措施................271 CS-006

　气性坏医院感染防控措施..........................275 CS-007

　气性坏疽手术的医院感染防控措施..................277 CS-008

　地震灾害紧急医疗救援中医院感梁防控措施..........281 CS-009

　批量伤员院内救治的医院感染防控措施..............287

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　第一部分

　医院感染管理组织与职 责医院感染管理委员会工作职责

　一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

　二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

　三、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

　四、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

　五、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

　六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

　七、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

　八、其他有关医院感染管理的重要事宜。

　 医院感染管理科工作职责一、医院感染管理科工作职责

　（一）在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

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　（二）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

　（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

　（四）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

　（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

　（六）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

　（七）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

　（八）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

　（九）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

　（十）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

　（十一）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

　（十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

　（十三）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

　二、医院感染管理科主任职责

　（一）在院长及医院感染管理委员会领导下，负责本科的业务和行政管理工作。

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　（二）监督各部门职责履行情况，并每月对部门进行考核。

　（三）掌握有关医院感染信息，参与医院感染各项监测结果的定期分析、总结反馈。加强与全院各相关科室的沟通与联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作，组织贯彻执行有关医院感染管理的各项法律、法规、规范、标准和指南，结合医院实际及时修订并起草医院各项医院感染管理制度和文件。

　（四）依据有关医院感染管理的法律法规，组织制定本科室医院感染管理年度计划，并组织实施。

　（五）定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况。负责准备医院感染管理委员会会议的资料及其议题。

　（六）协调各科室医院感染监测及防控工作，当发生医院感染暴发时， 负责组织进行流行病学调查并制定应对措施。

　（七）参与编写《医院感染简讯》,定期反馈监测信息。

　（八）负责安排并参与全院各级人员院感知识培训工作；负责组织科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理的业务水平。

　（九）参与医院新建、改建基础设施的卫生学评价。

　（十）参与医院抗菌药物、消毒药械和一次性医疗用品的使用管理。

　（十一）结合医院实际情况，组织开展科研工作。

　（十二）完成上级部门交办的其他工作。三、医院感染管理科专职人员职责

　（一）对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

　（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、

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　工作流程等工作提供指导。

　（三）对医院感染及其相关危...

篇二：《职业暴露管理制度》

人员职业暴露防护管理制度一、医务人员应当遵照标准预防原则，所有病人的血液、 体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取以下防护措施：1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应戴手套、 具有防渗透性能的口罩、 防护眼镜，有可能发生血液、 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时应戴双层手套。4、在操作过程中，无论何时何种原因手套发生撕裂、破损，都应当立即脱去手套后洗手，更换手套再行操作。二、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。三、使用后的锐器应当直接放入耐刺、 防渗漏的利器盒， 或者利用针头处理设备进行安全处置， 也可以使用具有安全性能的注射器、 输液器等以防刺伤。

　禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。四、一旦发生职业暴露， 应立即采取正确的应急处理措施，并及时上报预防保健科、医务科、护理部、院感科。五、预防保健科、医务科、护理部、院感科应积极调查核实，如疑有艾滋病、乙肝、丙肝病毒职业暴露的可能，及时给予预防性用药和随访等措施。六、医院为医务人员提供必要的防护用品，保障医务人员职业安全。

篇三：《职业暴露管理制度》

务人员职业分级防护制度 (一) 根据国家卫计委（原卫生部）《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》及《消毒技术规范》制定我院医务人员职业分级防护制度。

　1. 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

　2. 工作人员发生医院感染事件以及职业暴露、化学烧伤及时报告医院感染管理科。

　3. 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

　(二) 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，并进行手卫生。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

　(三) 医院感染管理实行分级防护管理 1. 医务人员分级防护原则。

　医务人员防护依据标准预防原则，并根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。医务人员在工作时，按照导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。

　(1) 医院内所有区域应当采取标准预防。标准预防包括以下内容：

　① 所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均被视为具有传染性，必须进行隔离，接触有明显血液、体液、分泌物、排泄物的物质，或者接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。

　② 要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。

　③ 强调双向防护。既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者。

　(2) 标准预防的具体措施包括：

　① 手的清洁与消毒是切断接触传播的重要措施，手的清洁与消毒应当符合《医务人员手卫生规范》的要求。

　② 接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。

　③ 脱去手套后立即洗手。

　④ 医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅污染时，应戴外科口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或防水围裙。

　⑤ 处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤。

　⑥ 对患者用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒灭菌措施。

　2. 常用防护用品 (1) 医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。

　(2) 常用防护用品包括：口罩（包括外科口罩和医用防护口罩）、防护眼镜或面罩、手套、隔离衣、防护服、鞋套等。

　(3) 应当按照《医疗机构隔离技术规范》要求，正确使用防护用品。

　3. 医务人员的分级防护

　医务人员应当根据接诊患者的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求：

　(1) 基本防护 ① 防护对象：在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。

　② 着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。凡接触传染病人时要加穿隔离衣。

　(2) 加强防护 ① 防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医务人员；传染病流行期的发热门诊，隔离病区等区域的工作人员；转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。

　② 着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品：隔离衣、外科口罩/N95 口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。

　A. 穿戴防护用品应遵循的程序：

　a. 清洁区进入潜在污染区：洗手→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作衣裤→换工作鞋后→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。

　b. 潜在污染区进入污染区：穿隔离衣或防护服→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区。

　B. 脱防护用品应遵循的程序：

　a. 医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手→摘护目镜/防护面罩→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。

　b. 从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区。

　c. 沐浴、更衣→离开清洁区。

　C. 注意事项：

　a. 医用防护口罩可以持续应用 6 小时－8 小时，遇污染或潮湿应及时更换。

　b. 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。

　c. 医务人员接触多个同类传染病患者时，隔离衣或防护服可连续应用。

　d. 接触疑似患者，隔离衣或防护服应在接触每个患者之间进行更换。

　e. 隔离衣或防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。

　f. 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。

　g. 隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过 37.5℃及时就诊。

　(3) 严密防护 ① 防护对象：进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员。

　② 防护要求：在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器。

　(4) 放射防护 对病人均要采取防护用品；对日常进行放射检查的病人要做好对特殊部位的防护管理，放射工作人员的健康监测连续性管理。

篇四：《职业暴露管理制度》

感控质量与安全委员会工作记录

　时间：

　2022 年 5

　月 25 日 地点：七楼会议室 参加人员：

　记录人：

　会议内容：

　1、学习《医院感染管理法律、法规制度》； 2、学习《医院感染制度汇编》； 3、学习《医务人员职业暴露防护手册》； 4、学习《医院感染控制小分册》； 5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。

　好的方面：

　1、各种初消液配浓度规范，更换及时。

　2、工作人员操作前后均严格洗手 3、不定期对手卫生依从性进行检测，并登记。

　4、手卫生监测每月均达标且资料保存完善 存在问题：

　1、损伤性垃圾和医疗垃圾有混放现象。

　2、体温计消毒液更换不及时。

　3、存在随便出入现象。

　质量分析：

　部分人员因工作繁忙医疗垃圾未严格分类。

　改进措施: 1、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉感染。

　2、各类垃圾要按要求严格分类，各护士要掌握分类要求，不得混放。感控护士应加强监督，防止医疗垃圾混放。

　3、进入手术室、ICU 人员必须进行换清洁鞋或袋鞋套。

　主任讲评：

　手术室、ICU 为重点部门，消毒隔离尤为重要，医护人员要严格落实手卫生制度，护士长要加强管理，感控护士管理好治疗室工作，应加强监督。

　 医院 感控质量与安全委员会工作记录

　时间：

　2022 年 11

　月 24 日 地点：医生办公室 参加人员：

　记录人：

　会议内容：

　1、学习《医院感染管理法律、法规制度》； 2、学习《医院感染制度汇编》； 3、学习《医务人员职业暴露防护手册》； 4、学习《医院感染控制小分册》； 5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。

　好的方面：

　1、护理站卫生保持良好，物品放置有序； 2、医院大厅及走廊干净、整洁。

　存在问题：

　1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。

　2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。

　质量分析：

　1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。

　2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院。

　改进措施：

　1、要求办公护士经常检查、督促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类物品按要求归放。

　主任讲评：

　1、加强组织领导，完善管理制度； 2、加强医院感染知识培训及教育； 3、加强医院感染监测工作； 4、加强医院感染爆发管理； 5、加强职业暴露管理；

　6、加强消毒隔离制度的管理； 7、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染； 8、对取得优秀成绩的给予表彰。

　 医院 感控质量与安全委员会工作记录

　时间：

　2023 年 10

　月 26 日 地点：医生办公室 参加人员：

　记录人：

　会议内容：

　3 2023 年医院感染管理工作总结

　2023 年在院领导的正确领导和医务部的大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感科紧紧围绕“厚德尚学、济世佑民”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下工作。

　 一、加强组织领导，完善管理制度

　 认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新及时调整医院感染管理委员会成员及临床感控小组成员。完善医院感染管理组织三级体系，按时召开医院感染管理委员会会议，按季度召开临床感控小组会议，解决医院感染质量存在的一些问题，认真排查安全隐患，降低和预防医院感染发生。

　感染管理科对原有制度进行不断改进和完善，修订完成《医院感染管理法律、法规制度》、《医院感染制度汇编》，编制《医务人员职业暴露防护手册》、《医院感染控制小分册》、《院感简讯》,并下发到各科室供全院医务人员参考学习。

　二、医院感染知识培训教育情况

　1、医院选派感染管理专职人员赴“南京市第一人民医院”进休学习医院感染管理。每年参加“南京市感染管理质量控制中心”培训一次，并取得专业培训证书。

　2、加强医院感染知识培训及考核，制定全年医院感染管理培训计划，培训内容有：防护服技能培训、新入院职员工院岗前感知识培训、“手术切口感染调查分析报告培训”、“手卫生知识培训”、“保洁人员院感基础知识培训”、医院感染暴发培训等、培训结束并进行相关理论考试。合格率 100% 三、医院感染监测工作

　1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴发事件发生。

　2、目标性监测工作 （1）按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“。

　（2）对骨科、妇科、外科“Ⅰ类手术切口”进行调查分析。

　（3）开展导尿管尿路感染监测，做到及时总结分析，对存在问题及时反馈相关科室，并整改落实。

　（4）

　抽查手术科室当月出院病历，查出问题及时通报，进行整改落实。

　3、环境卫生学监测 （1）、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室（手术室、口腔科、内镜室、检验科、急诊科、消毒供应中心）的空气、物

　体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测。对存在问题及时反馈相关科室，并进行整改落实。

　（2）、对紫外线灯管强度每年监测 2 次，合格率 100%，对于不合格的灯管及时更换进行整改 。

　四、加强多重耐药管理

　1、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施。

　2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防控措施，落实到位。

　五、医院感染爆发管理

　制定医院感染爆发制度预防控制措施及工作流程，及时调整医院感染爆发领导小组成员，定期对医务人员进行感染暴发培训，并进行理论考试。

　六、加强职业暴露管理

　制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关风险防护知识培训。

　七、消毒隔离制度的管理

　感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改。

　八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

　1、按照《医疗废物管理条例》要求，根据我院保洁人员变动，随时组织培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发。

　2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时擦拭消毒，确保医疗废物流失密闭暂存，符合国家医疗废物管理要求。

　九、取得荣誉

　按照“医院感染管理质量控制中心要求“在“医院感染横断面调查”工作中，表现突出，被提名表扬 “2022 年度调查优秀医院”。

　今后 加强与临床科室沟通，及时反馈培训效果、检查结果，提出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将院感工作做细做实，确保医务人员各项制度落实到位，减少院内感染风险，确保医疗质量安全。

　 医院 感控质量与安全委员会工作记录

　时间：

　2023 年 10

　月 26 日 地点：医生办公室 参加人员：

　记录人：

　会议内容：

　感控科 4 2024 年工作总结

　感控科在医院管理委员会的领导下，与医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤总务科积极协作，在执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制、目标监测以及预防医院感染的发生等方面有一定成效。现将 2024 年工作总结如下：

　一、在护理部的协助下，每月召开护理、感控会议，进行总结、整改。

　二、服务临床，制定 2024 年科室医院感染、消毒隔离、监测等各项制度，进一步落实各种消毒隔离制度和医院感染管理制度，进一步完善医院感染预防控制的标准流程，完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度和措施、抗菌药物的合理使用和管理措施、医疗废物集中处置制度及流程、医务人员个人防护措施等。感控科定期督查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落到实处。

　三、指导临床，每周不定期对各科室院感工作进行督查。对医院感染病例进行网络直报、分析，每月对感染病例进行数据汇总。严格执行医院感染病例报告制度和医院感染爆发处置规范，制定医院感染

　爆发处置预案和流程，使各科医生都能及时上报感染病例。

　四、加强消毒灭菌及医务人员手卫生工作，严格遵循消毒隔离与标准预防原则，各科室严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、职业暴露防护制度。

　五、针对医疗废物的处置与管理，感控科制订了相关的管理制度、各类人员职责、医疗废物分类收集处置流程、运送路线、交接登记等规程，在护理部、后勤科的积极配合，使医疗废物处置基本做到了有序、规范、合理、正确。

　六、存在的问题 1、医院微生物病原学检测及细菌耐药性监测没开展，消毒供应中心与手术室部分指标不能定期监测。

　2、手卫生以及标准预防还要加强执行力和督查。

　3、传染病疫情报告需要网络化。

　4、医疗废物暂存点专人专管。

　5、督查时发现个别科室各项记录不及时不完善（紫外线消毒等）。

　针对以上存在的问题，分析原因，积极整改。在今后的工作中我们要努力学习新知识，不断改进工作，总结经验，警钟长鸣，吸取前车之鉴，认真落实严格执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制，预防医院感染发生，把院内感染预防和控制工作做得更好。

　 医院 感控质量与安全委员会工作记录

　时间：

　2023 年 10

　月 26 日 地点：医生办公室 参加人员：

　记录人：

　会议内容：

　5 2025 年 医院 感控工作总结

　一、医院感染监控实行规范化管理 1 各种消毒剂的实用，以及各种污染物物品的处理已严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。

　二、坚持做好院感检查 1、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室全年进行空气培养各 12 次。除五月份门诊妇科手术室检测结果为;355cf/m3.结果不达标。其他均达标。

　2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室进行物品、手、消毒剂采样做细菌培养各 4 次，达标率 100%。

　3、全年紫外线灯管进行强度检测共 2 次。对强度不合格的紫外线灯管已及时进行更换。

　三、做到消毒隔离环节质量管理 1、科内院感监控小组每月对各种消毒液，无菌操作，消毒隔离制度执行情况做到定期进行监督、检查。

　2、对一次性医疗用品按照《一次性医用物品规定》使用。无菌

　物品达标率 100%。

　四、全年抗感染药物使用合理，无违规现象。

　五、认真落实院感在职教育 1、对新上岗的清洁工进行岗前培训，经口试合格后方能上岗。

　2、全年科内院感知识培训 12 次。

　3、组织医护人员进行医院院感知识培训 3 次。参加考核一次，考试合格率 100%。

　六、医院感染监控指标 1、一次性注射器，输液、输血器用后做到毁形率 100%。

　七、存在问题 1、妇科手术室空气培养超标 2、存在消毒剂未注明开瓶日期 3、治疗室环境不洁 4、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象 八、整改措施 1、空气培养时要按规定时间放置培养皿。

　2、加强监督检查，及时书写开瓶日期。

　3、工作环境做到每日清洁一次，每周彻底清洁一次。

　 4、医疗垃圾与生活垃圾分类放置。

　医院感染管理制度流程落实监督检查 记录表 科 室 ：

　 巡查者：

　 时间：

　 年

　 月

　 日

　项 项 目 感 感

　院

　控

　制

　措

　施 是 是 否 否 备 备

　 注 手 手 卫 卫 生

　1、水龙头功能良好，能正常使用。

　2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。

　3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，

　4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征

　 无 无 菌 菌 原 原 则

　1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

　2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开 24 小时内使用，注明开启时间。

　3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启时间。

　4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。

　5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。

　6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生

　7、一次性物品不得重复使用。

　8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。

　 消 消 毒 毒

　隔 隔 离

　1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用 95%酒精至少擦试一次并记录。

　2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。

　3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。

　4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。

　5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。

　6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

　7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。

　8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

　9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。

　10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。

　11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。

　12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。

　标 标 准 准 预 预 防

　1、了解标准预防的内涵及主要内容

　2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品

　3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法

　4、规范使用利...

篇五：《职业暴露管理制度》

州区第二人民医院各种传染病职业暴露后应急预案 金州区第二人民医院各种传染病职业暴露后应急预案 总则 第一条 为做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《传染病防治法》《医院感染管理规范》和《突发公共卫生事件应急条例》，，结合我院的实际情况，成立职业暴露后应急管理小组，并制定职业暴露防护工作流程。

　第二条 本预案适用于医院卫技人员在各种传染病诊疗过程中的发生的一切意外情况。医院常见的传染病有：艾滋病病毒（AIDS）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒。

　第三条 本预案所称职业暴露是指工作人员在医院工作中意外被可疑传染病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有病人血液、体液污染了的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

　此处所谓可疑传染病病人是指能通过血液、体液接触传播的病人，在实际工作中我们通常主要是针对艾滋病、梅毒、肝炎等疾病造成的职业暴露。

　第四条 工作原则为预防为主，常备不懈；制度规范，管理到位；主动监测，反应迅速；积极处理，措施果断；机制通畅，遏制危害。

　第五条 医院设立传染病职业暴露后应急处置领导小组，全面负责微传染病职业暴露后的各项工作，院感科和防保科负责医院职业接触的日常工作，医院各部门密切配合协助院感科做好应急诊疗工作。

　组织机构及职能 （一）、医院应急领导小组：

　组

　长：主管副院长 成

　员：院感科主任、预防保健科主任、护理部主任、医务科主任、

　 检验科主任、各临床科室主任、麻醉科主任 （一）根据科室特点，制定各种传染病职业暴露防护工作指导原则和操作规程。

　（二）相关部门组织培训，正确掌握预防和控制传染病职业暴露的防护技术。

　（三）为科室可能暴露的员工提供合格的防护物品和安全技术设备。

　（四）对职业暴露人员做好经常性监督和评估，评估设备的安全性能和人员安全操作情况。

　（五）建立规范的暴露事件报告制度，建立健康监督制度，对每一次意外暴露情况做详细记录。

　（六）为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。

　（二）、院感科及预防保健科：

　（1）发生职业接触后立即组织人员及时查找原因，制定防护方案。

　（2）接到职业暴露报告后，按照“早发现、早报告、早评估、早服药、定期随访”的原则，进行暴露者和被暴露者的检测确认工作。

　（3）院感科接到感染确认报告后，负责情况的上报和治疗药品的领取和发放。

　（4）做好流行病学调查，做出初步的危险性评估，指导被暴露者进行伤口消毒处理。

　（5）收集暴露者和被暴露者的基本资料和标本结果，做好登记，便于调查分析，随访复查。

　（6）做好被暴露者的心理辅导工作，采取相应的预防措施，如接种疫苗，预防性服药等，并负责与上级疾控中心取得联系，得到技术指导。

　（7）做好被暴露者的跟踪随访，及时安排定期复查，情况严重者，送上级相关医疗机构检查治疗。

　（8）加强对所有人员的院感知识培训和教育。

　（9）督导临床科室按照《医院感染管理办法》规范操作治疗，避免医院感染和职业暴露。

　（三）、临床科室：

　（1）负责发生职业暴露后的临时紧急处理。

　（2）获取暴露源（病人）的病情资料，如暴露源情况不明，设法动员病人给予

　 配合，做相应的检测，并将检测结果或病情资料报送医院防保科，以备对照评估。

　（3）要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部）

　（4）当事人被暴露后，由科室开出相应项目检验单，抽取血样标本，经医院院感科主任签字后，送检验科检测，并将检验结果送回院感科存档，以备跟踪评估。

　（四）、检验科：

　主要承接相关检测工作，接到相应项目检验单后立即进行急查，迅速报告检验结果，并注意保存样本和资料。如医务人员在夜间值班时发生职业暴露，则送检的血样标本由所在科室的二线值班医生签字后即可接收。

　（五）、医务科及护理部：

　（1）做好相关科室的协调工作。

　（2）协调安排被暴露者的相关费用和支出。（费用由当事人科室支出）

　（3）解答被暴露者业务外的有关疑问。

　(六)、相关专科等根据医务科、护理部和院感科的意见，做好被暴露者的跟踪治疗。

　防护措施 医务人员预防传染病感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

　1． 医务人员进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时要求戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

　2． 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　3． 医务人员手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，必要时戴双层手套。

　4． 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

　 5． 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。避免用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。登记和报告 1、职业暴露报告程序

　（1）、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在 30 分钟内向护士长报告，护士长在 2 小时内上报预防保健科，暴露源为 HIV 阳性或疑似病人，应当在暴露发生后 l 小时内上报。

　（2）、向上级部门报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。

　（3）、进行职业暴露后登记，要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部）。

　2、建立职业暴露登记制度

　职业暴露事故的事故发生单位应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，对职业暴露情况进行登记、保存和上报。详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；暴露物种类（培养液、血液或其它体液）和含有 HIV 的情况；处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）

　；是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）

　、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）

　、用药的依从性状况，定期检测及随访情况。

　3、保密制度

　无论职业暴露、事故，对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应做好保密工作。

　 4、事故的报告

　小型事故（存在任何一种小的损伤或一级暴露）可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告本单位主管领导。

　重大事故（存在严重损伤或二级及以上暴露）在紧急处理的同时要向本单位主管领导报告，主管领导要立即派专家到现场。

　应急处置 （一）艾滋病病毒职业暴露应急预案 应急处置 （一）艾滋病病毒职业暴露应急预案 艾滋病病毒职业暴露的分级

　 一、艾滋病病毒职业暴露级别分三级。

　1、发生以下情形时，确定为一级暴露：

　（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

　 （2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。

　2、发生以下情形时，确定为二级暴露：

　 （1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

　 （2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

　 3、发生以下情形时，确定为三级暴露：

　 （1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

　 （2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

　 二、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。

　 （1）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4 计数正常者，为轻度类型。

　 （2）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4 计数低者，为重度类型。

　 （3）不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

　艾滋病病毒职业暴露的应急处理

　 （一）局部应急处理措施：

　 （1）立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

　 （2）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。

　 （3）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如 75%乙醇或 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。

　 （4）衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。

　 （5）污染物的泼溅：发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确

　 定消毒范围和程序。

　（二）发生艾滋病病毒职业暴露后的处理：

　l、院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。

　2、实施预防性用药。

　（1）用药时间 预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时;超过 24 小时的，也应当实施预防性用药。

　（2）用药原则 发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。

　发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。

　暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。

　（3）用药方案 预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。

　基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用 28 天。如双汰芝(AZT 与 3TC 联合制剂)300mg/次，每日 2 次，连续服用 28 天或参考抗病毒治疗指导方案。

　强化用药程序：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，连续服用 28 天。

　3、暴露者应分别在暴露后即刻、6 周、12 周、6 个月、12 个月对 HIV 抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告预防保健科。4、暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交预防保健科存稿。

　（二）乙型肝炎病毒职业暴露应急预案 l、已知暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 阳性，则可不予特殊处理，如抗 HBs 滴度低(<10IU／mI)，需加强乙肝疫苗 1 次(5ug)。

　 2、已知暴露者 HbsAg 和抗 HBs 均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白

　 (HBIG)200U 和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第 0—1—2—12 月执行，并分别在暴露后即刻、4 周、8 周、12 周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告预防保健科。

　3、不明确暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 是否阳性，立即抽血检验核心 HbsAg 和抗原 HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。

　（三）梅毒职业暴露应急预案 病人梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素 240 万单位，每周一次，每侧臀部注射 120 万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后 1 个月、3 个月进行梅毒抗体检测。

　（四）丙型肝炎病毒职业暴露应急预案 含有丙肝病毒的血液、体液的针头或玻璃刺伤皮肤时，立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液禁止进行伤口的局部挤压然后用流动的水或生理盐水彻底冲洗，再用 0.5%碘伏、75%酒精等消毒创面，24 小时内抽血检查丙肝抗体。对丙肝抗体阳性者，立即予干扰素行早期治疗。

　 附：

　HIV 职业暴露后处理流程

　 暴露的自我确认 1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

　2、轻轻挤压伤口旁端，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

　3、受伤部位冲洗后，用 75％乙醇或 0.5％碘伏进行消毒，包扎伤口；反复用生理盐水冲洗干净。伤口局部处理 马上报告 报告医院领导，填写报告卡，到疾控中心就诊咨询。

　由本单位专人/或当地疾病预防控制机构完成； ---暴露的级别：一级、二级、三级 ---暴露源类型：轻度、重度、和暴露源不明评估与分级 在充分了解利弊的基础上，在暴露后尽快由被暴露者自愿选择按基本用药程序或强化用药程序使用预防性药物。预防性用药 随访与咨询 医疗机构应在暴露发生后抽血留底，在自愿的基础上进行 HIV 本底检测，并于第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等；做好相关人员的咨询和心理支持。

　专

　人

　负责

　严

　格

　保

　密 登记与上报 机构对暴露情况进行登记 按要求汇总上报

　 医务人员职业暴露后个人登记表 一、基本情况 姓

　名

　性

　别

　年

　龄

　职

　业

　科

　室

　发生时间

　发生地点

　暴露时从事何种防治活动

　 二、暴露方式 （一）接触暴露 1、皮肤

　无破损

　□

　 有破损

　□ 2、黏膜

　□ 3、接触部位

　4、接触面积 Cm 25、污染物来源 （1）血液

　 □ （2）何种体液 （3）其他：

　 （二）针刺或锐器割伤 1、何种器械 （1）空心针

　 □ （2）实心针

　 □ （3）其他器械：

　2、损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺

　低危

　□ 伤口较深、器皿上可见血液

　高危

　 □ 3、污染物来源 （1）血液

　 □

　（2）含血体液：

　（3）其他：

　（三）其他方式 致伤方式 抓伤

　□

　 咬...

篇六：《职业暴露管理制度》

医院感染管理制度

　1. 认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法 》 、《消毒技术规范》 等以及四川省医院感染管理的有关规定。

　2. 设立医院感染管理委员 会， 依据有关法律法规， 制定全院控制医院感染规划、 管理并组织实施。

　3. 感染管理科作为日 常管理机构， 负责督促检查医院感染管理制度的落实及不断改进工作。

　4. 建立健全我院医院感染控制网， 以住院病人和院内工作人员 为监测对象， 统计医院感染发病率； 严格按照《医院感染监测规范》 的要求， 开展现患率调查。

　5. 感染管理科定期或不定期针对各科室的（ 进行）

　空气、 物体表面、 工作人员 的手、 消毒液以及无菌物品进行（ 的）

　微生物学监测，督促各科室搞好医院感染控制工作。

　6. 认真开展目 标监测， 开展重点部位、 重点环节的医院感染监测工作。

　7. 分析评价医院感染病例报告资料， 及时向各科室及医护人员 反馈， 采取有效措施， 减少各种感染的危险因素， 降低感染率， 将院内感染控制在≤ 10%以内。

　8. 与检验科密切合作， 开展我院病原微生物的监测以及多重耐药菌管理， 为合理使用抗生素提供科学依据， 配合医务科建立临床合理使用抗菌药物的管理办法， 不定期检查督促实行。

　9. 加强医院感染管理的宣传教育， 宣传院内感染监测工作的目的， 意义以及监测的方法， 提高医护人员 的监控水平。

　10. 协调全院各科室的院内感染监控工作。

　加强对全院各科室医院感染的业务培训教育。

　11. 加强职业防护教育培训， 提高防护意识， 做好自 我防护。

　做好有关消毒、 隔离专业知识的技术指导工作， 定期对全院各科消毒隔离情况进行检查， 对医务人员 的消毒隔离技术操作进行考核与评价，

　 12. 出现医院感染流行或暴发趋势时， 根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》 的要求采取相应的控制措施。

　六、 消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

　1. 消毒供应中心对消毒、 灭菌效果定期进行进监测并做好记录备查。

　灭菌合格率必须达到 100%， 不合格物品不得进入临床使用。

　2. 消毒供应中心对使用消毒液进行浓度监测并做好记录备查。

　根据消毒、 灭菌剂的性能定期进行监测， 含氯消毒剂应每日 监测浓度。戊二醛每周监测浓度不少于一次。

　胃镜室每日 监测浓度， 不合格者不使用。

　3. 消毒供应室中心、 手术室， 应对压力蒸汽灭菌器及低温等离子灭菌器进行工艺监测、 化学监测和生物监测。

　(1) 工艺监测应对每一灭菌周期进行一次（ 每锅）， 并详细记录。

　(2) 化学检测应每包进行， 手术器械、 布包类必须进行中心部位的化学指示卡监测。

　预真空（ 动脉真空）

　压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行 B-D 试验， 阴性方可进行正常灭菌。

　(3) 生物监测应每周 进行， 新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次， 合格后才能使用； 对拟采用的新包装容器、 摆放方式、 排气方式及特殊灭菌工艺， 也必须进行生物监测三次， 合格后才能使用。

　(4) 紫外线消毒应进行日 常照度监测。

　日 常照度包括灯管使用时间、 累积照射时间、 使用人签名 和新灯管照射强度监测。

　新灯管的照2, 使用中灯管不得低于 70uW/cm射强度不低于 100uW/cm2。

　紫外线照射强度每半年监测一次。

　4. 各种消毒后的内镜以及其他消毒物品应定期进行监测， 细菌总数<20cfu/件， 不得监测出致病菌微生物。

　5. 各种灭菌后内镜（ 如：

　腹腔镜）、 活检钳和灭菌物品， 必须每月 进行监测， 不得监测出任何微生物。

　6. 血透室每月 对血液净化系统入、 出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时， 应增加采样点、 并及时进行监测。

　结果超过规定标准时， 必须再次复查。

　7. 每季度对医院感染管理重点部门进行环境卫生学监测。

　有医 院感染流行， 怀疑与环境卫生学有关时， 应及时进行监测。

　监测方法根据《医院消毒卫生标准》 (GB15982-1995) ， 卫生标准应符合该标准的

　规定。

　 七、 消毒灭菌制度

　根据《医疗机构消毒技术规范》（ 2012 年版）

　的要求， 现制定我院消毒灭菌制度。

　1. 医务人员 必须严格遵守消毒灭菌原则， 进入人体无菌组织、 器官、 腔隙， 或接触人体破损皮肤、 破损黏膜、 组织的诊疗器械、 器具和物品应进行灭菌。

　接触完整皮肤、 完整黏膜的诊疗器械、 器具和物品应进行消毒。

　2. 重复使用的诊疗器械、 器具和物品， 使用后先清洁再进行消毒或灭菌。

　其中被大量的血液或体液等物质污溅的物品应先用吸湿材料去除可见的污染物， 然后再清洗消毒。

　所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

　3. 根据物品的性质选择消毒或灭菌方法， 耐热、 耐湿的诊疗器械、器具和物品首选压力蒸汽灭菌； 耐热的油剂类和粉剂类等采用干热灭菌； 不耐热、 不耐湿的物品宜采用低温灭菌方法如过氧化氢等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等； 物体表面消毒应考虑表面性质， 光滑表面选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射； 多孔材料表面采用浸泡或喷雾消毒法。

　4. 化学灭菌或消毒， 根据不同情况分别选择灭菌高效、 中效、 低效消毒剂， 配制时严格掌握有效浓度定期更换， 每日 监测浓度。

　更换灭菌剂时， 必须对浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

　5. 连续使用的氧气湿化瓶， 雾化器， 呼吸机管道， 早产儿暖箱的湿化器等器材， 必须每日 消毒， 用毕终末消毒， 干燥保存， 湿化液应用灭菌水。

　6. 无菌器械、 容器、 敷料罐， 持物钳等要定期灭菌、 消毒液定期更换， 体温表一人一用一消毒， 注射做到一人一针一管一灭菌， 换药做到一人一份一用一消毒。

　已用过的物品应有明显标记， 分开放置，无菌物品每天检查一次， 无菌物品一经打开， 尽快使用， 尽量使用小包装， 严禁使用过期物品。

　7. 治疗室、 换药室、 病房等诊疗环境应按照《医疗机构消毒技术规范》 的规定保持清洁、 干燥。

　地面、 物表无明显污染时应按常规湿式清扫或擦抹； 遇明显污染时应先用吸湿材料去除可见的污染物， 然后再清洁和消毒。

　抹布要分区使用， 用后彻底消毒。

　定期进行空气微生物监测， 并按规定做好相关记录。

　8. 直接接触患者的床上用品如床单、 被套、 枕套等应一人一换；患者住院时间长时， 应每周更换； 遇污染应及时更换。

　换下污衣、 被服， 放于指定污衣筐内， 不得随便乱丢， 禁止在病房、 走廊清点。

　9. 传染病人及其用物按传染病的消毒制度处理。

　10. 病人出院、 转科或死亡后必须严格做好床单位终末消毒处理。

　 医务人员职业暴露防护管理暂行规定 为规范医务人员 职业暴露管理， 保护医务人员 的职业安全与健康， 有效预防和控制因职业暴露而引发的各种经血传染性疾病， 做好各种职业暴露的预防与处理， 降低职业暴露感染疾病的危险， 根据 《中华人民共和国职业病防治法》 、 《医院感染管理办法》 、 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行) 》 以及WH0《实验室生物安全手册(第三版) 》 、 《血源性病原体职业接触防护导则》 等法律、法规的相关规定， 结合我院的具体实际， 制定本规定。

　一、 医务人员 职业暴露 是指医院工作人员 在从事诊疗、 护理、 医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病或者携带者的血液、 体液污染了 破损的皮肤或粘膜， 或被含有血源性传染病的血液、 体液污染了 的针头以及其他锐器刺破皮肤， 还包括被这类病人抓伤、 咬伤等， 有可能被血源性病原体感染事件(即意外事件或针刺伤事件) 。

　二、 适用范围

　适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员 ， 包括医生、 护士， 各类辅检室如心电图室、 内镜室、 微生物室、 病理科等科室工作人员 、 临床药师、 实习医师、 护工和医疗垃圾废物处理人员 等。

　三、 组织管理 医务人员 职业暴露防护的组织管理由医务科、 护理部、 医院感染管理科和预防保健科负责。

　医务科负责应急药箱的监督及管理， 医务科、 护理部、 医院感染管理科和预防保健科负责医务人员 职业暴露后的调查、 核实， 医务人员 职业暴露防护和处理的技术指导和随访。

　明确检验科在职业暴露防护工作的职责。

　检验科在意外事件发生接到报告后必须在24～ 48小时内完成当事医务人员 和接触源病人血清HIV和HBsAg的相关检测并在预防保健科安排下进行血清学随访。

　四、 医务人员 职业暴露基本预防控制原则 坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，明确自 身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、 有效的防护措施赢得宝贵的时间， 防护的重点是避免与患者或者携带者的血液和体液的直接接触。

　(一)

　普遍预防 将所有来源于人体血液或体液的物质都视作已感染了 HBV、 HCV、HIV或其他血源性病原体而加以防护。

　(二)

　标准预防 接触病人的血液、 体液、 分泌物、 排泄物等时均应视其具有传染性， 须进行隔离， 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜， 接触上述物质者， 必须采取防护措施。

　(三) 安全操作 1、 医务人员 进行有可能接触病人血液、 体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套， 操作完毕脱去手套后应立即洗手， 必要时进行手消毒。

　2、 在诊疗、 护理操作过程中， 有可能发生血液、 体液飞溅到医务人员 的面部时， 医务人员 必须戴具有防渗透性能的口 罩、 防护眼镜；有可能发生血液、 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时， 还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　3、 医务人员 手部皮肤发生破损， 有可能接触病人血液、 体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

　4、 医务人员 应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、 护理操作， 并

　特别注意防止被针头、 缝合线、 刀片等锐器刺伤或划伤。

　5、 使用后的锐器应当直接放入耐刺、 防渗漏的利器盒， 或者利用针头处理设备进行安全处置， 也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等， 以防刺伤。

　禁止将使用后一次性针头重新套上针头套， 禁止用手直接接触使用后的针头、 刀片等锐器。

　具体防护措施可见 《什邡市人民医院医护人员预防艾滋病等经血传播性疾病的防护流程》 (附1) 。

　（ 一）

　医疗废物分类 临床各科室必须将医疗废物进行分类处理。

　1 感染性废物 ⑴被病人血液、 体液、 排泄物污染的物品， 包括：

　 ——棉球、 棉签引 流棉条、 纱布及其各种敷料；

　——一次性使用卫生用品、 一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；

　 ——废弃的被服；

　 ——其它被病人血液、 体液、 排泄物污染的物品。

　⑵医疗机构收治的隔离传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

　⑶病原体的培养基、 标本和菌种、 毒种保存液。

　⑷各种废弃的医学标本。

　⑸废弃的血液、 血清。

　⑹使用 后的一次性使用 医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

　2 病理性废物 ⑴手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、 器官等。

　⑵医学实验动物的组织、 尸体。

　⑶病理切片后废弃的人体组织、 病理腊块等。

　３

　损伤性废物 ⑴医用针头、 缝合针。

　⑵各类医用锐器， 包括：

　解剖刀、 手术刀、 备皮刀、 手术锯等。

　⑶载玻片、 玻璃试管、 玻璃安瓿等。

　４

　药物性废物 ⑴废弃的一般性药品， 如：

　抗生素、 非处方类药品等。

　⑵废弃的细胞毒性药物和遗传性毒性药物， 包括：

　——致癌性药物， 如硫唑嘌呤、 苯丁酸氮芥、 蔡氮芥、 环孢霉素、环磷酰胺、 苯丙胺酸氮芥、 司莫司汀、 三苯氧氨、 硫替派等；

　——可疑致癌性药物， 如：

　顺铂、 丝裂霉素、 阿霉素、 苯巴比妥等；

　——免疫抑制剂 ⑶废弃的疫苗、 血液制品等。

　５

　化学性废物 ⑴医学影像室、 实验室废弃的化学试剂。

　⑵废弃的过氧乙酸、 戊二醛等化学消毒剂。

　⑶废弃的汞血压计、 汞温度计。

　（ 二）、 医疗废物的包装容器 医疗废物的专用容器的颜色为黄色， 专用包装容器的外部应印制或粘贴产生医疗废物的科室名 称、 类别、 产生日 期， 容器分为三种，分别为：

　包装袋、 利器收集盒、 周转箱。

　（ 三）、 医疗废物的收集 1. 医疗废物必须与生活垃圾严格分开， 不得混装。

　医院废物(生活垃圾) 内不能混有医疗废物。

　医疗废物禁止倒入生活垃圾内， 不得随意在露天场所堆放。

　2. 盛放医疗垃圾的容器要符合标准， 密封带盖、 防渗漏； 各种垃圾袋颜色要符合要求：

　黄色盛放医疗垃圾， 利器装入防锐器穿透的锐气盒内； 黑袋收集生活垃圾; 红色垃圾袋收集放射性及其他具有生物毒性的特殊垃圾。

　盛放医疗废物的容器应有警示标识、 中文标志。

　3. 医疗废物包装要求为盛放的医疗废物达到包装容器的 3/4 时，使用有效的封口 方式（ 垃圾袋扣死结）， 然后送医疗垃圾暂存点， 由环保部门收集， 统一处理。

　包装物或者容器的外表面被污染时， 应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋； 包装袋破损时要及时加套一层。

　4. 医院将分类收集的医疗废物统一移交相关部门处理， 任何单位

　和个人不得私自 处置和倒卖。

　对于各科使用后的一次性注射器与输液管， 锐器及针筒和输液管分别直接投入专用利器盒和包装袋内。

　安全密封后统一收集、 运送、 集中处置。

　5. 实验室医疗废物中病原体的培养基、 标本和菌种、 毒种保存液等高危险废物， 应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理， 然后按感染性废物收集处理。

　6. 隔离的传染病人或疑似传染病人产生的具有传染性的医疗废物应当使用双层包装袋密封， 必要时喷洒消毒液； 并且隔离...

篇七：《职业暴露管理制度》

性病原体职业暴露管理制度 制定部门：

　 医务部

　 审核部门：主管院长：

　 颁发日期：2014 年 10 月 14 日 生效日期：2014 年 10 月 14 日 批准人：

　 Ⅰ 目的：为保证医护人员职业安全，特制定此制度。

　Ⅱ 执行部门：预防保健科、急诊、医院感染管理科 Ⅲ 检查部门：主管院长、医院感染管理科 Ⅳ 制度：

　1．本制度涉及以下定义

　 1.1 血源性病原体：对人体有致病能力、存在于血液或其他可能具有传染性物质中的病原微生物，主要包括乙型肝炎病毒、艾滋病病毒、丙型肝炎病毒等。

　1.2 职业性暴露：职工在工作中，其皮肤、眼睛、粘膜等与血液及其他可能具有传染性的物质接触。

　1.3 感染性物质：精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、心包积液、腹水、羊水、牙科操作时的唾液、其他含血的体液，如唾液或呕吐物以及难以区分种类的体液。

　1.4 感染源：通过血液或其他可能具有传染性的物质对职工造成职业性暴露的个体。

　1.5 个体保护装置(PPE)：特殊的服装或装置以保护员工避免接触潜在的感染物。主要包括手套、口罩、帽子、隔离衣、眼罩、防护服和防化服等。

　2．暴露记录

　2.1 当职工受到职业暴露时，应根据程序进行追踪、记录。

　3．评估及治疗 3.1 对职业性暴露引起感染的职工，职工门诊或急诊应根据有关程序为该职工提供初始的评估、治疗及监测。

　3.2 为职业性暴露的职工提供评估和治疗时，应注意以下几点：

　3.2.1 评估和治疗要及时； 3.2.2 提供免费服务；（由医院提供资金）

　3.2.3 保守秘密。（包括职工及感染源）

　3.3 职工门诊和医院感染管理科应回顾有关职业暴露的记录，总结原因，提出有效的预防和控制方法。

　4．教育及培训 4.1医院感染管理科应对处于职业暴露危险的所有职工提供教育及培训，内容包括：

　4.1.1 暴露于血源性病原体的危险； 4.1.2 暴露的含义； 4.1.3 预防职业性暴露的方法（包括个人保护装置的使用及安全设备）； 4.1.4 乙肝疫苗预防接种计划； 4.1.5 发生职业性暴露的报告程序； 4.1.6 暴露后的评估及治疗程序。

　4.2 培训时间：

　4.2.1 新职工岗前；

　4.2.2 -年一次的继续教育； 4.2.3 发生职业暴露事件时。

　4.3 医院感染管理科应为受暴露的职工提供进一步教育，作为暴露后评价及治疗的部分内容：

　4.3.1 职业性暴露导致感染血源性疾病的风险； 4.3.2 治疗的方法和可能的禁忌症； 4.3.3 乙肝预防接种的效果； 4.3.4 预防潜伏期感染性疾病发展的方法； 4.3.5 乙肝、丙肝及 HIV 感染的症状及体征； 4.3.6 进一步的检查及监测安排； 4.3.7 提供暴露后咨询。

　5．预防与控制 5.1 预防保健科收集汇总在本院发生的职业性暴露感染的资料。

　5.2 预防保健科每季度向医院感染管理科提交职业暴露方面的资料。

　5.3 预防保健科和医院感染管理科分析导致职业暴露的原因。

　5.4医院感染管理科介绍及推荐个体的防护装置，以控制和防止暴露。V 参考依据：《医院感染管理规范》、《医院隔离技术规范》、《血源性病原体职业接触防护导则》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》等。

　翦

篇八：《职业暴露管理制度》

传染病职业暴露后应急预案 总则 第一条 为做好职业暴露的预防和处理， 保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全， 根据《传染病防治法》《医院感染管理规范》 和《突发公共卫生事件应急条例》， ， 结合我院的实际情况， 成立职业暴露后应急管理小组， 并制定职业暴露防护工作流程。

　第二条 本预案适用于医院卫技人员在各种传染病诊疗过程中的发生的一切意外情况。

　医院常见的传染病有：

　艾滋病病毒（AIDS）、 乙型肝炎病毒（HBV）、 丙型肝炎病毒（HCV）、 梅毒。

　第三条 本预案所称职业暴露是指工作人员在医院工作中意外被可疑传染病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜， 或者被含有病人血液、 体液污染了 的针头及其锐器刺破皮肤， 有可能被感染的情况。

　此处所谓可疑传染病病人是指能通过血液、 体液接触传播的病人， 在实际工作中我们通常主要是针对艾滋病、 梅毒、 肝炎等疾病造成的职业暴露。

　第四条 工作原则为预防为主， 常备不懈； 制度规范， 管理到位； 主动监测， 反应迅速；积极处理， 措施果断； 机制通畅， 遏制危害。

　第五条 医院设立传染病职业暴露后应急处置领导小组， 全面负责微传染病职业暴露后的各项工作， 院感科和防保科负责医院职业接触的日常工作， 医院各部门密切配合协助院感科做好应急诊疗工作。

　组织机构及职能 （一）、 医院应急领导小组：

　组

　长：

　主管副院长 成

　员：

　院感科主任、 预防保健科主任、 护理部主任、 医务科主任、

　检验科主任、 各临床科室主任、 麻醉科主任 （一）

　根据科室特点， 制定各种传染病职业暴露防护工作指导原则和操作规程。

　（二）

　相关部门组织培训， 正确掌握预防和控制传染病职业暴露的防护技术。

　（三）

　为科室可能暴露的员工提供合格的防护物品和安全技术设备。

　 （四）

　对职业暴露人员做好经常性监督和评估， 评估设备的安全性能和人员安全操作情况。

　 （五）

　建立规范的暴露事件报告制度， 建立健康监督制度， 对每一次意外暴露情况做详细记录。

　（六）为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。

　（二）、 院感科及预防保健科：

　（1）

　发生职业接触后立即组织人员及时查找原因， 制定防护方案。

　（2）

　接到职业暴露报告后， 按照“早发现、 早报告、 早评估、 早服药、 定期随访” 的原则， 进行暴露者和被暴露者的检测确认工作。

　（3）

　院感科接到感染确认报告后， 负责情况的上报和治疗药品的领取和发放。

　（4）

　做好流行病学调查， 做出初步的危险性评估， 指导被暴露者进行伤口消毒处理。

　（5）

　收集暴露者和被暴露者的基本资料和标本结果， 做好登记， 便于调查分析，随访复查。

　（6）

　做好被暴露者的心理辅导工作， 采取相应的预防措施， 如接种疫苗， 预防性服药等， 并负责与上级疾控中心取得联系， 得到技术指导。

　 （7）

　做好被暴露者的跟踪随访， 及时安排定期复查， 情况严重者， 送上级相关医疗机构检查治疗。

　（8）

　加强对所有人员的院感知识培训和教育。

　（9）

　督导临床科室按照《医院感染管理办法》 规范操作治疗， 避免医院感染和职业暴露。

　（三）、 临床科室：

　（1）

　负责发生职业暴露后的临时紧急处理。

　（2）

　获取暴露源（病人）

　的病情资料， 如暴露源情况不明， 设法动员病人给予

　配合， 做相应的检测， 并将检测结果或病情资料报送医院防保科， 以备对照评估。

　（3）

　要求当事人立即向科室主任和护士长报告， 并填写职业暴露登记表， 一式三份。（所在科室、 院感科、 医务科或护理部）

　 （4）

　当事人被暴露后， 由科室开出相应项目检验单， 抽取血样标本， 经医院院感科主任签字后， 送检验科检测， 并将检验结果送回院感科存档， 以备跟踪评估。

　（四）、 检验科：

　主要承接相关检测工作， 接到相应项目检验单后立即进行急查， 迅速报告检验结果， 并注意保存样本和资料。

　如医务人员在夜间值班时发生职业暴露， 则送检的血样标本由所在科室的二线值班医生签字后即可接收。

　（五）、 医务科及护理部：

　（1）

　做好相关科室的协调工作。

　 （2）

　协调安排被暴露者的相关费用和支出。（费用由当事人科室支出）

　 （3）

　解答被暴露者业务外的有关疑问。

　(六) 、 相关专科等根据医务科、 护理部和院感科的意见， 做好被暴露者的跟踪治疗。

　防护措施 医务人员预防传染病感染的防护措施应当遵照标准预防原则， 对所有病人的血液、 体液及被血液、 体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质， 医务人员接触这些物质时， 必须采取防护措施。

　1．

　医务人员进行接触病人血液、 体液的诊疗和护理操作时要求戴手套， 操作完毕， 脱去手套后立即洗手， 必要时进行手消毒。

　 2．

　在诊疗、 护理操作过程中， 有可能发生血液、 体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、 具有防渗透性能的口罩、 防护眼镜； 有可能发生血液、 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身 体时， 还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　 3．

　医务人员手部皮肤发生破损， 在进行接触病人血液、 体液的诊疗和护理操作时必须戴手套， 必要时戴双层手套。

　 4．

　医务人员在进行侵袭性诊疗、 护理操作过程中， 要保证充足的光线， 并特别注意防止被针头、 缝合针、 刀片等锐器刺伤或者划伤。

　5．

　使用后的锐器应当直接放入耐刺、 防渗漏的利器盒， 以防刺伤。

　禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。避免用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。登记和报告 1、 职业暴露报告程序

　（1）、 发生职业暴露后， 尽快落实紧急处理措施， 并在 30 分钟内向护士长报告，护士长在 2 小时内上报预防保健科， 暴露源为 HIV 阳性或疑似病人， 应当在暴露发生后 l 小时内上报。

　 （2）、 向上级部门报告的内容， 包括损伤时间、 地点、 被何物损伤、 伤口多大多深、 现场处理措施、 医疗处理措施、 处理记录、 用药记录。

　 （3）、 进行职业暴露后登记， 要求当事人立即向科室主任和护士长报告， 并填写职业暴露登记表， 一式三份。（所在科室、 院感科、 医务科或护理部）。

　2、 建立职业暴露登记制度

　职业暴露事故的事故发生单位应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”， 对职业暴露情况进行登记、 保存和上报。

　详细记录职业暴露发生的时间、 地点及经过；暴露方式； 损伤的具体部位、 程度； 暴露物种类（培养液、 血液或其它体液）

　和含有 HIV 的情况； 处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）

　； 是否采用暴露后预防药物， 并详细记录用药情况、 首次用药时间（暴露后几小时或几天）

　、 药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）

　、 用药的依从性状况， 定期检测及随访情况。

　 3、 保密制度

　无论职业暴露、 事故， 对涉及的职业暴露者， 均应注意做好保密工作。

　每一个得到信息的机构或个人均应做好保密工作。

　4、 事故的报告

　小型事故（存在任何一种小的损伤或一级暴露）

　可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告本单位主管领导。

　重大事故（存在严重损伤或二级及以上暴露）在紧急处理的同时要向本单位主管领导报告， 主管领导要立即派专家到现场。

　应急处置 （一）

　艾滋病病毒职业暴露应急预案 艾滋病病毒职业暴露的分级

　一、 艾滋病病毒职业暴露级别分三级。

　1、 发生以下情形时， 确定为一级暴露：

　（1）

　暴露源为体液、 血液或者含有体液、 血液的医疗器械、 物品；

　（2）

　暴露类型为暴露源沾染了 有损伤的皮肤或者粘膜， 暴露量小且暴露时间短。

　2、 发生以下情形时， 确定为二级暴露：

　（1）

　暴露源为体液、 血液或者含有体液、 血液的医疗器械、 物品；

　（2）

　暴露类型为暴露源沾染了 有损伤的皮肤或者粘膜， 暴露量大且暴露时间较长； 或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤， 但损伤程度较轻， 为表皮擦伤或者针刺伤。

　3、 发生以下情形时， 确定为三级暴露：

　（1）

　暴露源为体液、 血液或者含有体液、 血液的医疗器械、 物品；

　（2）

　暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤， 但损伤程度较重， 为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

　二、 暴露源的病毒载量水平分为轻度、 重度和暴露源不明三种类型。

　（1）

　经检验， 暴露源为艾滋病病毒阳性， 但滴度低、 艾滋病病毒感染者无临床症状、 CD4 计数正常者， 为轻度类型。

　（2）

　经检验， 暴露源为艾滋病病毒阳性， 但滴度高、 艾滋病病毒感染者有临床症状、 CD4 计数低者， 为重度类型。

　（3）

　不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者， 为暴露源不明型。

　艾滋病病毒职业暴露的应急处理

　 （一）

　局部应急处理措施：

　（1）

　立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤， 用生理盐水冲洗黏膜。

　（2）

　如有伤口， 应在伤口旁端轻轻挤压， 尽可能挤出损伤处的血液， 再用肥皂液和流动水进行冲洗。

　禁止进行伤口的局部挤压。

　（3）

　受伤部位的伤口冲洗后， 用消毒液如 75%乙醇或 0. 5%碘伏进行消毒， 并包扎伤口。

　（4）

　衣物污染：

　尽快脱掉污染的衣物， 进行消毒处理。

　（5）

　污染物的泼溅：

　发生小范围的泼溅事故时， 应立即进行消毒处理。

　发生大范围泼溅事故时， 应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场， 查清情况， 确

　定消毒范围和程序。

　 （二）

　发生艾滋病病毒职业暴露后的处理：

　l、 院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。

　 2、 实施预防性用药。

　（1）

　用药时间 预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始， 最好在 4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时; 超过 24 小时的， 也应当实施预防性用药。

　（2）

　用药原则 发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时， 可以不使用预防性用药; 发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时， 使用基本用药程序。

　发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度， 发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时， 使用强化用药程序。

　暴露源病毒载量水平不明时， 可使用基本用药程序。

　（3）

　用药方案 预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。

　基本用药程序：

　两种逆转录酶抑制剂， 使用常规治疗剂量， 连续服用 28 天。

　如双汰芝(AZT 与 3TC 联合制剂) 300mg/次， 每日 2 次， 连续服用 28 天或参考抗病毒治疗指导方案。

　强化用药程序：

　强化用药程序是在基本用药程序的基础上， 同时增加一种蛋白酶抑制剂， 如佳息患或利托那韦， 均使用常规治疗剂量， 连续服用 28 天。

　3、 暴露者应分别在暴露后即刻、 6 周、 12 周、 6 个月、 12 个月对 HIV 抗体进行检测， 并对服用药物的毒性进行监控和处理， 发现异常情况尽快报告预防保健科。4、 暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”， 完成后资料交预防保健科存稿。

　（二）

　乙型肝炎病毒职业暴露应急预案 l、 已知暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 阳性， 则可不予特殊处理， 如抗 HBs 滴度低(<10IU／ mI) ， 需加强乙肝疫苗 1 次(5ug) 。

　2、 已知暴露者 HbsAg 和抗 HBs 均阴性， 尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白

　(HBIG) 200U 和乙肝疫苗， 乙肝疫苗接种期间按第 0—1—2—12 月执行， 并分别在暴露后即刻、 4 周、 8 周、 12 周检测乙肝两对半， 发现异常情况尽快报告预防保健科。

　3、 不明确暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 是否阳性， 立即抽血检验核心 HbsAg 和抗原 HBs， 并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG) 200U， 并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。

　（三）

　梅毒职业暴露应急预案 病人梅毒病毒阳性者， 给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗， 推荐长效青霉素 240 万单位， 每周一次， 每侧臀部注射 120 万单位/次， 连续注射两周。

　对青霉素过敏者可选用红霉素等。

　停药后 1 个月 、 3 个月 进行梅毒抗体检测。

　（四）

　丙型肝炎病毒职业暴露应急预案 含有丙肝病毒的血液、 体液的针头或玻璃刺伤皮肤时， 立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液禁止进行伤口的局部挤压然后用流动的水或生理盐水彻底冲洗， 再用 0. 5%碘伏、 75%酒精等消毒创面， 24 小时内抽血检查丙肝抗体。

　对丙肝抗体阳性者， 立即予干扰素行早期治疗。

　附：

　HIV 职业暴露后处理流程

　暴露的自 我确认 1、 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

　2、 轻轻挤压伤口旁端， 尽可能挤出损伤处的血液， 再用肥皂液和流动水进行冲洗； 禁止进行伤口的局部挤压。

　3、受伤部位冲洗后， 用 75％乙醇或 0.5％碘伏进行消毒， 包扎伤口； 反复用生理盐水冲洗干净。

　伤口局部处理 马上报告 报告医院领导， 填写报告卡， 到疾控中心就诊咨询。

　由本单位专人/或当地疾病预防控制机构完成；

　---暴露的级别：

　一级、 二级、 三级 ---暴露源类型：

　轻度、 重度、 和暴露源不明 评估与分级 在充分了 解利弊的基础上， 在暴露后尽快由被暴露者自 愿选择按基本用药程序或强化用药程序使用预防性药物。

　预防性用药 随访与咨询 医疗机构应在暴露发生后抽血留底， 在自 愿的基础上进行 HIV 本底检测，并于第 4 周、 第 8 周、 第 12 周及 6 个月时对艾滋病病毒抗体进行检测， 对服用药物的毒性进行监控和处理， 观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等； 做好相关人员的咨询和心理支持。

　专

　人

　负责

　严

　格

　保

　密 登记与上报 机构对暴露情况进行登记 按要求汇总上报

　医务人员职业暴露后个人登记表 一、 基本情况 姓

　名

　性

　别

　年

　龄

　职

　业

　科

　室

　发生时间

　发生地点

　暴露时从事何种防治活动

　 二、 暴露方式 （一）

　接触暴露 1、 皮肤 ...

篇九：《职业暴露管理制度》

评审内容 分值 评审方法1 医院床位总数≥500张 ★现场查看床位数与申报床位数是否一致。床位<500张单项否决。4临床科室：至少设有心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、神经内科、肾内科、普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科、妇科、产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科（门诊）、感染性疾病科、肿瘤科、急诊医学科、重症医学科（ICU、CCU、RICU、EICU、NICU、PICU等）、麻醉科、康复医学科、中医科、预防保健科。★实地核查医院临床科室设置、人员注册等；科室设置不全或设置不符合规定单项否决。6医技科室：至少设有药学部、手术部、介入手术室（或在手术部设介入手术间）、医学检验科、医学影像科、输血科、消毒供应中心、病理科、营养部（科）和相应的临床功能检查室。医技科室设置符合规定和要求。★现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。7职能科室：符合相应类别医疗机构基本标准规定的职能科室（部门）要求。至少设有医务、医疗质量、护理、感染防控、病案（统计）、信息等专业科室（部门）。★现场查看职能科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。8 建设有三级医院胸痛、卒中、创伤中心，并经省卫生健康委验收达标。

　★ 现场查看达标文件，不符合要求单项否决。9 按照卫生健康行政部门核定的诊疗科目、批准技术项目、备案技术项目执业。

　★核查实际执业的诊疗科目或开展的诊疗活动（技术）是否与医疗机构执业许可证副本所登记的诊疗科目或备案项目相一致。不符合要求单项否决。11 每床至少配备1.15名卫生技术人员；卫生技术人员占全院总人数≥70%。

　★查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数，低于人员配备标准单项否决。12医院护士占卫生技术人员总数的比例≥50%；护士与床位比不低于0.5：1；感染防控专职人员与开放床位比不少于1∶150~200；工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例≥1%。★ 查阅人员花名册。未达标准单项否决。17基 本 设 备 ：给氧装置 呼吸机 自动洗胃机 电动吸引器 心电图机 心脏除颤器 心电监护仪 多功能抢救床 万能手术床 无影灯 麻醉机 麻醉监护仪 高频电刀 移动式X光机 彩超（二维彩超、三维彩超）

　计算机断层扫描（CT）（64 排）

　数字 X线（DR、CR）

　磁共振成像（MRI）（1.5T）

　数字减影血管造影（DSA）

　数字胃肠透视机乳腺 X 光机 胃肠 X 光机 移动式Ｃ臂数字减影血管造影机 动态心电图机 脑电图机 脑血流图机 肺功能仪支气管镜 食道镜 胃镜 十二指肠镜 乙状结肠镜 结肠镜 直肠镜 膀胱镜 腹腔镜 宫腔镜 妇科检查床 产程监护仪　万能产床

　胎儿监护仪　新生儿培养箱（暖箱）

　 骨科牵引床　 裂隙灯

　牙科治疗椅　涡轮机

　牙钻机 显微镜（普通及荧光显微镜）、温控设备（普通冰箱、低温冰箱、电热恒温培养箱、电热恒温水浴锅等）、分光光度计（可见、紫外线等）、离心机（常速、高速、低速等）、全自动血沉仪、全自动尿沉渣分析仪、全自动血液细胞分析仪、精液分析仪、全自动血凝分析仪、流式细胞分析仪、全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、酶标仪、洗板机、全自动血培养仪、细菌鉴定仪、细菌毒素分析仪、分子生物学检验设备（如全自动荧光定量PCR分析仪等）敷料柜　器械柜

　冷冻切片机　石蜡切片机★实地访视，抽查设备设施清单、购置票据或设备卡片、设备档案等；使用先进设备应包含基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。19病房每床单元设施、设备符合以下标准：床 1张、床垫 1.2条、被子 1.2条、褥子 1.2条、被套 2条、床单 2条、枕芯 2个、枕套 4个、床头柜 1个、 患者服 2套、暖水瓶 1个、面盆 2个、痰盂或痰杯 1个，每床均需配置床旁呼叫器。★ 现场查看。不符合要求单项否决。22 能够开展传染病网络直报工作。

　★现场查看网络直报相关系统建设情况，不达标单项否决。23 使用国家统一的病案首页系统。

　★ 现场查看、调阅资料，不达标单项否决。27 电子病历系统应用水平分级评价至少达到4级。

　★ 不达标单项否决。29 预约挂号服务接入省118114预约挂号平台 ★未开展预约挂号，或未接入省预约挂号平台单项否决。30 2年内未发生重大社会影响的医疗事故。

　★ 不符合要求单项否决。31建立医院质量管理责任体系，院长为医院质量与安全管理第一责任人，负责制定提升医疗质量与安全管理目标和方案,确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动。有医院质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。★查阅相关文件、资料及记录。无改进规划或方案不得分，职责不明确扣1分。96 建有临床基因扩增实验室并通过验收。

　★ 现场查看验收合格证明，不符合要求单项否决。104 按要求参加国家和省卫生健康委员会临床检验中心的室间质评活动。

　★ 不参加室间质评单项否决。109认真贯彻落实《河南省卫生健康委关于进一步推动医疗机构检查检验结果互认工作的通知》（豫卫医〔2021〕31号），实施同级医疗机构医学检查检验结果互认。★查看相关制度、规定。未执行检查检验结果互认制度单项否决。131贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》等。★现场查验《放射诊疗许可证》等证件。未取得许可单项否决。新建医院应通过放射诊疗建设项目竣工验收，未通过验收单向否决。138认真贯彻落实《河南省卫生健康委关于进一步推动医疗机构检查检验结果互认工作的通知》（豫卫医〔2021〕31号），实施同级医疗机构医学检查检验结果互认。★ 查看相关制度、规定。未执行单项否决。河南省三级综合医院执业评审细则（2022版）三、人员配备（18分）四、设施设备配置

　（10分）五、信息化建设（15 分）一、床位规模（7分）二、科室设置（20分）（一）医疗质量管理组织体系（35分）（一）医学检验管理【临床实验室管理（四）医学影像管理（20分）（委托或外包不得评审项目六、医疗与药事管理八、医技管理（115分）

　序号 评审内容 分值 评审方法 评审项目（七）委托或外包服务质量管理148医学影像、病理、消毒供应等委托或外包给其他医疗机构的，应对其资质、管理制度（含突发事件的应急预案）等进行审核，对其进行风险评估。有主管职能部门与专人负责对外包服务质量与安全实施监督管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。所有外包业务有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。★查阅签订协议书或合同原件及相关制度，无协议书或合同或医院未对服务质量进行有效监管的单项否决。149 2年内未发生重大感染暴发责任事件 ★ 不符合要求单项否决。150 成立感染预防控制管理委员会，由主要负责人担任主任委员，委员会人员组成符合要求。

　★ 查阅医院文件、资料。不符合要求单项否决。（二）发热门诊设置154 严格按照国家《发热门诊设置管理规范》（联防联控机制医疗发〔2021〕80号）等要求，规范设置发热门诊。

　★现场查看，并进行穿脱防护用品及规章知识考核。一项不符合要求单项否决。168 一次性使用医疗器械和器具严禁重复使用。

　★ 发现一件重复使用的单项否决。212设备设施配置：（1）清洗消毒设备及设施：污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及机械清洗消毒设备、洗眼器。（2）检查、包装设备：器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备及带光源放大镜、压力气枪、绝缘检测仪等。（3）灭菌设备及设施:压力蒸汽灭菌器，无菌物品装、卸载设备设施等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌、低温灭菌及相应的监测设备，并设有配套的辅助设备。（4）应配有水处理设备。（5）应配有低温灭菌设备，宜在（环氧乙烷、过氧化氢低温等离子、低温甲醛蒸汽灭菌等）工作区域配置相应环境有害气体浓度超标报警器。★实地访视，抽查设备设施清单、购置票据或设备卡片、设备档案等；使用先进设备应包含基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。227 按照《卫生部对医疗机构血液透析室实行执业登记管理》（卫医政发〔2010〕32号）要求，进行执业登记。

　★现场查看医疗机构执业许可证副本，核验执业登记情况及透析机台数是否和实际情况一致。264 非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得用于投资、分红等用途。

　★查看医院章程、账目及财务审计报告。不符合要求单项否决（营利性医疗机构不查）。265非营利性医疗机构，落实国有资产管理的相关规定，按规定办理国有资产配置、处置和对外投资、出租、出借和担保等事项的报批手续。★核查相关文件及资料，不符合要求单项否决。（营利性医疗机构不查）。272 病房每床建筑面积≥60㎡；每床净使用面积≥6㎡。

　★此标准只限于普通病房（计算公式：净使用面积＝建筑面积×75%）。不符合要求单项否决。273 门诊净使用面积不少于400㎡，门诊每诊室净使用面积不少于8㎡。

　★ 查图纸或固定资产帐。不符合要求单项否决。278医疗机构开展限制类医疗技术临床应用的，应按照《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号）要求，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案；未经本机构伦理委员会审查通过的限制类医疗技术，不得应用于临床；应当按照国家和省级医疗技术临床应用信息化管理平台要求，及时、准确、完整、逐例报送限制类技术开展情况相关数据信息；将限制类医疗技术应用情况纳入本机构院务公开范围，主动向社会公开。★现场查看备案材料，应包含备案表、评估材料、技术委员会和伦理委员论证材料、医院技术授权证明材料等；查看信息报送情况；查看限制类技术应用相关数据的公示情况。不符合要求单项否决。279不得违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或从事与买卖人体器官有关的活动，不得未经许可开展人体器官获取与移植手术。★ 现场查看制度及落实情况，不符合要求单项否决。283 不得对外出租、承包科室。

　★ 发现有出租、承包科室单项否决。284 不得使用非卫生技术人员参与诊疗活动。

　★ 发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单项否决。285 依法执业，不得出现医疗欺诈行为。

　★ 发现医疗欺诈行为单项否决。十四、医院建筑管理（10分）十五、依法执业管理（10分）十二、财务与价格管理（10分）（四）消毒供应中心（17分）（外包不得分）（五）血液净化室十、重点部门管理（125分）八、医技管理（115分）九、感染防控管理（80分）（一）感染防控管理组织建（七）消毒药械及一次性医疗器械和

　一、床位规模 6二、科室设置 16三、人员配备 18四、设施设备配置 8五、信息化建设 12六、医疗与药事管理 （一）医疗质量管理组织体系 30（二）临床科室质量管理 75药事管理 20七、护理管理 （一）护理管理组织 8优质护理服务 15（三）护理人力资源管理 9（四）临床护理质量与护理安全管理30（五）手术部护理质量管理 9八、医技管理 （一）医学检验管理 30（二）临床危急值管理 6（三）临床用血管理 28（四）医学影像管理 18（五）病理管理 13（六）临床营养管理 5（七）委托或外包服务质量管理九、感染防控管理 （一）感染防控管理组织建 12（二）发热门诊设置（三）感染防控知识技能培 8（四）感染防控相关制度 4（五）感染防控评价 10（六）医院感染监测 11（七）消毒药械及一次性医疗器械和器具管理4（八）执行手卫生规范 6（十）多重耐药菌感染防控 8（十一）医务人员职业安全个人防护与职业暴露管理8十、重点部门管理 （一）重症医学科 20（二）手术部 20（三）内镜诊疗中心（室）

　10（四）消毒供应中心 15（五）血液净化室 15（六）妇科门诊手术室 5（七）产房 5（八）口腔科门诊 5

　（九）感染性疾病科 7（十）新生儿病房（含 10十一、后勤保障管理 30十二、财务与价格管理 10十三、医德医风建设 10十四、医院建筑管理 7十五、依法执业管理 9605

篇十：《职业暴露管理制度》

职业暴露管理制度

　 为规范医务人员职业暴露管理，保护医务人员的职业安全与身体健康，有效预防和控制因职业暴露而引发的各种经血传染性疾病，做好各种职业暴露的预防与处理，降低职业暴露感染疾病的危险，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医院感染管理办法》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》等法律、法规的相关规定，结合我院的具体实际，制定本制度。

　 1、本制度适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，包括医生、护士，各类辅检室工作人员、临床药师和医疗垃圾处理人员等。

　 2、医务人员职业暴露防护的组织管理由医务部和感染管理科负责。预防保健科负责应急药箱的监督及管理。院感科负责医务人员职业暴露后的调查、核实，医务人员职业暴露防护和处理的技术指导和随访。检验科在意外事件发生接到报告后必须在 24～48 小时内完成当事医务人员和接触源病人血清 HIV 和 HBsAg 的相关检测并在感染管理科安排下进行血清学随访。

　3、坚持 标准预防和安全操作

　 标准预防：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

　 安全操作：

　 （1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时

　必须戴一次性乳胶手套，操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。

　 （2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员必须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　 （3）医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

　 （4）医务人员应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并特别注意防止被针头、缝合线、刀片等锐器刺伤或划伤。

　 （5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

　 4、明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵的时间，防护的重点是避免与患者或者携带者的血液和体液的直接接触。

　 5、建立职工健康档案

　医务人员健康体检时应将血源性疾病的免疫情况，如乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体等作为每年必检项目，同时指导并鼓励医务人员重视自身的预防接种。

　 6、重视对高危险人群的传染病筛查

　对择期手术患者进行艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血传染病的筛查工作。

　7、职业暴露防护处置费用等相关管理规定

　医务人员在工作期间严格遵守职业暴露基本预防控制措施后发生的职业暴露防护处置等相关费用由医院承担。检验科按照相关规定计算其工作量。

　 8、医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。

　9、本规定执行时间

　自发布之日起执行，以后根据国家的相关法律法规和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充。

　 2013 年 1 月

　发生职业暴露的报告程序

　 一、职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人(科主任或 护士长)；

　 二、按照《医务人员锐器伤登记表》和《医务人员其他职业暴露登记表》进行登记，由科室负责人签字后由职业暴露当事人尽快送交医院感染管理科。

　处理措施

　一、评 估：

　1、医院感染管理科接到报告后立即赶到科室，协同科室主任、护士长进行职业暴露情况评估并指导处理。

　 2、首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及职业暴露当事人免疫情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行检查，但抽取患者血液应遵循知情同意和自愿原则。

　 3、根据暴露源及职业暴露当事人情况，感染管理科按照相关传染病情况提出处置建议，其他疾病的处置建议参照相关疾病的预防治疗原则。

　 二、处置流程：

　 （一）一般针刺伤处置流程：

　 1、发生针刺伤后，立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂（或洗手液）和流动水清洗伤口后再用安尔碘消毒；如果是黏膜则用流动清水或生理盐水冲洗。

　 2、具体的预防用药按照《慈溪鲍尧坤医院医务人员职业暴露用药方案》以及《慈溪鲍尧坤医院血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表》的相关规定执行。

　 3、锐器伤处理过程中，感染管理科要为职业暴露当事人提供咨询，减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。

　（二）随访

　 1、追踪和随访：感染管理科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和血清学检测，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访 ， 随访时间见流程图。

　三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。我对个人“四风”方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。

　一、存在的突出问题

　 一是学习深度广度不够。学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

　二是服务不深入不主动。工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，“书到用时方恨少”，不能为领导决策提供更好的服务。

　三是工作执行力不强。日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，

　有时还在办公室吸烟。

　四是工作创新力不高。有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。比如，做协调工作，有时真成了“传话筒”和“二传手”，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。

　五是深入基层调查研究不够。工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些“官气”、少了一些“士气”。往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。

　六是主观能动性发挥不够。自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

　七是对工作细节重视不够。作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。

　八是工作效率不是很高。面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

　二、产生问题的原因分析 认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。产生问题的原因主要有以下几方面。

　（一）自身放松了政治理论学习。对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。

　（二）宗旨意识有所淡化。由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。

　（三）忧患意识不强。只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。有做“太平官”的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。

　（四）勤政廉洁意识有所弱化。随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。

　诚然，造成自身存 在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。

　三、今后的努力方向和改进措施 查摆问题，剖析根源，关键在于“洗澡治病”、解决问题。本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。

　（一）求真务实 办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。

　一是增强大局意识。要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。

　二是增强超前意识。要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借“他山之石”来攻玉，为领导提出决策预案。因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。唯其如此，才能变被动为主动，“参谋”才能参在点子上，“助手”才能助到关键处。

　三是增强创新意识。要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、配合作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关心、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民。

　（二）勤政为民

　办公室既是贯彻落实县委、政府决议的执行部门，也是督促落实县委、政府决议的监督部门。破除官僚主义，勤政为民应当做好“四件事”。

　一是善于走进群众。从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得成功的一大法宝。开展群众路线教育活动，破解“官僚主义”，依靠的依然是人民群众。工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的“官老爷”做派，多与群众接触，从群众中汲取智慧和力量，养成问计于民的好习惯。

　二是勇于解难事。务实从严，是每个党员干部对待工作的正确态度。要把这种态度落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、碌碌无为的不良作风，承担起肩上的责任，做到为官一任，作为一方。

　三是简化办事程序。要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际出发，勤俭从政，效率为先。

　四是接受监督。联系群众更要相信群众，加强民主更要多听民声。工作中时时处处应该考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力。

　（三）艰苦奋斗

　要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题。要结合“治治病”的要求，按照中央八项规定，边学边查边整改，对照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋发有为的面貌赢取人民群众信任。

　 （四）廉洁自律 作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡。要自觉加强党性修养，牢记全心全意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增强党性、明确航向。在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、

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