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第四章
医疗质量管理与持续改进 MQI.1-7
Medical Quality Control and Continuous Improvement，MQI
六、手术治疗管理与持续改进
判定结果
MQI. 5.1 实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
10 7 7 5 5MQI.5.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
a b c MQI.5.1.2 有定期能力评价与再授权的机制。
a b c MQI. 5.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
10 7 7 5 5MQI.5.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度：根据病史、体格检查、影像与实验室资料、讨论临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。
MQI.5.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度：根据病史、体格检查、影像与实验室资料、讨论临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。
a b c MQI.5.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划或方案。
MQI.5.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划或方案。
a b c MQI. 5.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
10 7 7 5 5MQI. 5.3.1 患者手术前的知情同意
a b c MQI. 5.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
10 7 7 5 5MQI.5.4.1 医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。管理部门有监管的措施与记录，有改进意见。
MQI.5.4.1 医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。管理部门有监管的措施与记录，有改进意见。
a b c MQI.5.4.2 医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。管理部门有监管的措施与记录，有改进意见。
MQI.5.4.2 医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。管理部门有监管的措施与记录，有改进意见。
a b c MQI. 5.5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
10 7 7 5 5MQI.5.5.1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度，并对手术医师、麻醉师进行培训。
MQI.5.5.1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度，并对手术医师、麻醉师进行培训。
a b c MQI.5.5.2 管理部门（医务处、院感管理与临床药学）有监控与评价的记录。
a b c MQI. 5.5 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
10 7 7 5 5MQI.5.5.1 手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录与首次病程记录。
a b c MQI.5.5.2 手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，记录明示。
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MQI. 5.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
10 7 7 5 5MQI.5.7.1 每一位患者手术后都有医疗、护理和其它术后服务计划，在病历中证实。
MQI.5.7.1 每一位患者手术后都有医疗、护理和其它术后服务计划，在病历中证实。
a b c MQI.5.7.2 手术后并发症的预防具体措施到位，对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有“深静脉栓塞”与“肺栓塞”的风险评估与预防医嘱。
MQI.5.7.2 手术后并发症的预防具体措施到位，对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有“深静脉栓塞”与“肺栓塞”的风险评估与预防医嘱。
a b c MQI. 5.7 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
10 7 7 5 5MQI.5.7.1 医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
MQI.5.7.1 医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
a b c MQI. 5.9 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。
10 7 7 5 5MQI.5.9.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。
MQI.5.9.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。
a b c MQI.5.9.2 定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。
MQI.5.9.2 定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。
a b c MQI.5.9.3 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
MQI.5.9.3 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
a b c MQI.5.9.4 有贯彻卫生部《病历书写基本规范》的实施文件，有住院病历质量监控与评价标准，做到让每一位医师均知晓。
MQI.5.9.4 有贯彻卫生部《病历书写基本规范》的实施文件，有住院病历质量监控与评价标准，做到让每一位医师均知晓。
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对达到“a”档的说明：
